Tratamiento farmacológico de la intolerancia ortostática en el Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC)

La intolerancia ortostática (IO) es uno de los fenómenos fisiopatológicos más comunes en personas con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC). Consiste en una respuesta anómala del organismo al pasar de una posición supina a una vertical, provocando una reducción del flujo sanguíneo cerebral, con síntomas como mareo, debilidad, taquicardia, niebla mental, dificultad para concentrarse o incluso síncope.

Estudios recientes confirman que una proporción significativa de pacientes con EM/SFC presenta algún tipo de IO detectable mediante pruebas de mesa basculante (tilt test) o monitorización continua del flujo cerebral. La IO se ha convertido en un objetivo terapéutico fundamental para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, ya que agrava tanto los síntomas cognitivos como la intolerancia al ejercicio.

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Subtipos de intolerancia ortostática en EM/SFC según Van Campen, 2020

En un estudio observacional realizado por Van Campen, Rowe y Visser (2020), se analizaron los resultados de la prueba de mesa basculante en 429 pacientes con EM/SFC y 44 controles sanos. El objetivo era caracterizar los subtipos de intolerancia ortostática (IO) y evaluar los cambios en el flujo sanguíneo cerebral (CBF) utilizando ecografía Doppler extracraneal, una técnica que permite medir de forma directa el flujo (no solo la velocidad) en las arterias carótidas y vertebrales.

SUBTIPOS IDENTIFICADOS (Según Frecuencia cardíaca y Presión Arterial):

1. Respuesta normal de frecuencia cardíaca y presión arterial: 247/429 (58 %)
2. Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS): 120/429 (28 %)
3. Hipotensión ortostática retardada (dOH): 62/429 (14 %)
   

Aunque el 58 % mostró respuesta hemodinámica “normal”, esto no implicaba una respuesta cerebral normal. De hecho, el 90 % de todos los pacientes con EM/SFC mostraron una caída anormal del flujo cerebral ≥13 % (umbral definido como 2 desviaciones estándar por debajo de la media de los controles sanos, cuyo descenso fue solo del 7 % ± 3 %.)

La reducción media del flujo sanguíneo cerebral (CBF) al final de la prueba en los controles sanos fue de −7 % (límite normal ≤13 %). Pero en el resto de grupos el

1. EM/SFC con respuesta hemodinámica normal: −24 %
2. EM/SFC con POTS: −29 %
3. EM/SFC con hipotensión ortostática retardada: −28 %

Estos resultados demuestran que incluso los pacientes que no presentan taquicardia ni hipotensión detectable en la prueba pueden experimentar una hipoperfusión cerebral significativa, lo que valida la utilidad de medir directamente el flujo cerebral en el estudio de la IO asociada al EM/SFC.

IMPORTANCIA CLÍNICA:

• El 90 % de todos los pacientes con EM/SFC mostraron una caída anormal del flujo cerebral (muy superior al umbral patológico, establecido en >13%)
  • El 82 % de los pacientes con respuesta hemodinámica normal
  • El 98 % de los que tenían Hipotensión ortostática retardada
  • 100 % de los que cumplían criterios de POTS presentaron una reducción del flujo cerebral superior al umbral patológico.
• Esto sugiere que la intolerancia ortostática en EM/SFC está subestimada si solo se evalúan frecuencia cardíaca y presión arterial.

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Principales tratamientos farmacológicos utilizados

1. Ivabradina (Procoralan/Corlanor)

Barzilai, M. et al. (2021). Ivabradine for the treatment of postural orthostatic tachycardia syndrome: A prospective, open-label study. Heart Rhythm O2.

• Mecanismo: inhibe la corriente If del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca en reposo y ortostatismo sin afectar la presión arterial sistémica.
• Uso clínico: especialmente útil en pacientes con POTS con taquicardia excesiva y presión normal o baja. Mejora la tolerancia ortostática sin inducir hipotensión.
• Dosis habitual: 2.5–5 mg cada 12 horas, pudiendo ajustarse según respuesta.
• Ventajas: bien tolerada; no produce sedación ni hipotensión.
• Evidencia: en el estudio de Barzilai, 78% de los pacientes mejoraron en frecuencia cardíaca y síntomas cognitivos con buena tolerancia.
• Precaución: evitar en bradicardia basal (<60 lpm); puede causar fosfenos (percepción de destellos luminosos transitorios).

Estudio:
Barzilai, M. et al. (2021). Ivabradine for the treatment of postural orthostatic tachycardia syndrome: A prospective, open-label study. Heart Rhythm O2.

• Mecanismo: Inhibición del nodo sinusal → disminución de la frecuencia cardíaca sin afectar tensión.
• Uso: Indicada en POTS con taquicardia excesiva.
• Dosis habitual: 2.5–5 mg cada 12 h.

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3. Fludrocortisona (Florinef)

Revisión actualizada:
Magkas, N. et al. (2019). Orthostatic hypotension: from pathophysiology to clinical applications and therapeutic considerations. Journal of Clinical Hypertension,

• Mecanismo: Actúa sobre receptores mineralocorticoides renales, promoviendo retención de sodio y agua con expansión del volumen plasmático, además de aumentar la sensibilidad vascular a catecolaminas.
• Uso clínico: Recomendado en casos de hipotensión ortostática (HO) e hipovolemia crónica, con aplicación frecuente en EM/SFC cuando se detecta reducción del volumen intravascular. También puede tener un rol complementario en POTS con baja volemia.
• Dosis típica:
  • Inicio: 0,05 mg al día, normalmente por la mañana.
  • Ajuste gradual hasta 0,1–0,2 mg/día, según respuesta clínica y tolerancia.
• Monitorización recomendada:
  • Vigilancia de presión arterial, especialmente en decúbito supino.
  • Control de peso y signos de retención de líquidos (edema).
  • Revisión de niveles de potasio para evitar hipopotasemia.
  • Observación de síntomas como cefalea o molestias faciales/periféricas.
• Efectos secundarios:
  • Hipopotasemia, edema, hipertensión supina, cefaleas.
  • En tratamientos prolongados o dosis elevadas: miopatía esteroidea.
• Comentario clínico:
  • El efecto estabilizador puede tardar días en manifestarse.
  • En EM/SFC, rara vez se utiliza sola; suele combinarse con midodrina o piridostigmina según el subtipo de IO y los síntomas predominantes.

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4. Midodrina (Gutron)

Estudio:
Kaufmann, Horacio et al. (2020). Dropping blood pressure? How to use midodrine. Autonomic Neuroscience.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31655724/

• Mecanismo: Agonista alfa-1 → vasoconstricción arterial.
• Uso: Mejora presión en ortostatismo.
• Dosis recomendada: 2.5–10 mg cada 6–8 h (evitar en la noche).

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5. Propranolol (dosis bajas)

Estudio:
Raj, Satish R. et al. (2009). Effect of low-dose propranolol on standing heart rate and symptoms of postural tachycardia syndrome: a randomized, placebo-controlled study. Circulation.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19289642/

• Uso: Reducción sintomática de taquicardia en POTS con ansiedad o hiperactividad simpática.
• Dosis: 10–20 mg.

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6. Desmopresina

Estudio:
Shibata, S. et al. (2012). The effect of desmopressin on postural tachycardia syndrome. Heart Rhythm.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22155642/

• Mecanismo: Análogo de vasopresina → retención de agua.
• Uso: Casos con hipovolemia severa y síntomas refractarios.
• Precaución: riesgo de hiponatremia.

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Conclusión

Los tratamientos farmacológicos para la intolerancia ortostática en EM/SFC deben seleccionarse según el subtipo de disfunción predominante. La combinación de pruebas como el tilt test, la monitorización hemodinámica y el Doppler cerebral permite una selección más precisa de la medicación. Fármacos como piridostigmina, ivabradina, fludrocortisona y midodrina han mostrado eficacia en estudios clínicos, aunque la respuesta puede variar ampliamente entre pacientes. La monitorización y el ajuste individualizado son esenciales para lograr una mejora funcional sin efectos adversos relevantes.