La intolerancia al ejercicio es uno de los síntomas más característicos de la EM/SFC y del COVID persistente.
Los estudios de David M. Systrom (Harvard), basados en más de 500 iCPET (invasive Cardiopulmonary Exercise Test, una prueba de esfuerzo cardiopulmonar invasiva), han identificado alteraciones cardiovasculares y metabólicas objetivas.

Hallazgos comunes que comparten prácticamente todos los pacientes:

• Precarga cardíaca reducida: durante el ejercicio llega entre un 40–60% menos de sangre al corazón, afectando el llenado tanto del lado derecho como del izquierdo.
• Hipoperfusión sistémica: la presión arterial sube menos de lo normal durante el esfuerzo.
• VO₂ reducido: el consumo máximo de oxígeno (VO₂ pico, capacidad aeróbica) está claramente por debajo de lo esperado en todos los fenotipos.
• PEM: al repetir la prueba al día siguiente, el rendimiento empeora (PEM, post-exertional malaise o malestar post-esfuerzo), un rasgo típico de EM/SFC y Long COVID.

A partir de esta base común, Systrom identificó tres fenotipos hemodinámicos, que representan diferentes respuestas del organismo ante la precarga reducida:

1) Fenotipo Low-Flow (bajo flujo)

• El gasto cardíaco aumenta 20–30% menos de lo esperado.
• Los tejidos sí utilizan el oxígeno de forma eficiente.
• Problema principal: flujo insuficiente hacia los músculos.

2) Fenotipo High-Flow (alto flujo con mala extracción)

• El gasto cardíaco aumenta 40–50% más de lo normal.
• Los músculos extraen un 20–30% menos de oxígeno, dejando la sangre venosa demasiado oxigenada.
• Problema principal: defecto de extracción sistémica de oxígeno (microvascular o metabólico).

3) Fenotipo Normal-Flow

• El gasto cardíaco aumenta de forma normal.
• La precarga sigue baja y la capacidad aeróbica también está reducida.
• Respuesta intermedia entre Low-Flow y High-Flow.

En conjunto, estos hallazgos demuestran que la intolerancia al ejercicio en EM/SFC y COVID persistente es consecuencia de alteraciones objetivas en el retorno venoso, el gasto cardíaco y la utilización de oxígeno, y no de factores psicológicos o desacondicionamiento físico.

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La ecuación del ejercicio, explicada de forma sencilla

Para entender los hallazgos, Systrom utiliza la ecuación fundamental del metabolismo del ejercicio:

VO₂ = Qc x (Ca - vO₂)

En términos simples:

• VO₂ (consumo de oxígeno): cuánta energía puede producir el cuerpo durante el ejercicio.
• Qc (gasto cardíaco): cuánto flujo sanguíneo envía el corazón a los músculos.
• (Ca–vO₂): cuánto oxígeno extraen los tejidos de esa sangre.

Un problema en cualquiera de estos dos componentes (Qc o extracción) reduce la capacidad aeróbica.

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Fenotipo 1: Low-flow (fracaso de precarga)

Qué es

En este fenotipo, el corazón no recibe suficiente sangre durante el ejercicio. Como consecuencia, no puede aumentar el gasto cardíaco (Qc) de forma adecuada.

Cómo se detecta

• Gasto cardíaco bajo durante el ejercicio: el corazón envía escaso flujo de sangre a los músculos
• Presión auricular derecha (pRAP) baja: poca sangre llega al corazón por el sistema venoso, indicando baja precarga.
• Presión de enclavamiento pulmonar (PCWP) baja: el lado izquierdo del corazón también se llena poco, reduciendo el volumen sistólico.
• Pendiente ΔQc/ΔVO₂ reducida: el corazón no puede aumentar su bombeo cuando aumenta la demanda de oxígeno.
• Extracción de oxígeno normal o aumentada: los músculos usan bien el oxígeno que reciben; el problema no está en ellos, sino en el bajo flujo sanguíneo.

Qué indica

Este patrón refleja hipovolemia central, retorno venoso insuficiente, disautonomía y baja precarga ventricular.

Es el patrón predominante en Long COVID y aparece también en muchos casos de EM/SFC.

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Fenotipo 2: High-flow (defecto de extracción sistémica de oxígeno)

Qué es

En este patrón, el corazón bombea más de lo normal, pero los tejidos no extraen correctamente el oxígeno.

Cómo se detecta

• Gasto cardíaco excesivamente elevado durante el esfuerzo: el corazón bombea más de lo normal porque intenta compensar la mala extracción de oxígeno.
• pRAP y PCWP reducidas: igual que en el resto de pacientes con EM/SFC, la precarga tanto derecha como izquierda está disminuida, lo que indica un retorno venoso insuficiente.
• Pendiente ΔQc/ΔVO₂ aumentada: el gasto cardíaco sube demasiado en relación a la demanda de oxígeno, reflejando un patrón “hiperdinámico”.
• Extracción de oxígeno reducida (Ca–vO₂ baja): los músculos no logran aprovechar el oxígeno disponible, lo que sugiere un defecto microvascular y/o metabólico.

Qué indica

Este fenotipo sugiere un problema microvascular o metabólico: alteraciones capilares, disfunción endotelial, microcoágulos o disfunción mitocondrial.

Es más frecuente en EM/SFC clásico, aunque también aparece en subgrupos de Long COVID.

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Explicación gráfica de los fenotipos vasculares

En la imagen se comparan en una prueba de esfuerzo invasiva, los dos fenotipos principales descritos por Systrom —Low-Flow (fracaso de precarga) y High-Flow (defecto de extracción de oxígeno)— junto con un tercer grupo denominado “Normal-Flow” y un cuarto grupo de controles sanos.

El grupo Normal-Flow representa, más bien, a los pacientes que no encajan claramente ni en el patrón Low-Flow ni en el High-Flow, pero que aun así muestran limitación al ejercicio (valores reducidos de VO₂ y de capacidad funcional). Normal-Flow no presentan un patrón hemodinámico distintivo, por lo que no se considera un fenotipo fisiopatológico propio.

• Controles sanos (gris)
• Fenotipo Low-Flow (azul)
• Fenotipo Normal-Flow (verde)
• Fenotipo High-Flow (rojo)

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1. ΔQc/ΔVO₂ slope (arriba izquierda)

Mide cuánto aumenta el gasto cardíaco cuando aumenta la demanda de oxígeno.

• Low-Flow (azul): pendiente muy baja → el corazón no puede aumentar el flujo, típico del fracaso de precarga.
• High-Flow (rojo): pendiente muy alta → el corazón se sobreactiva porque los tejidos no usan bien el oxígeno.

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2. Peak VO₂ % predicho (arriba centro)

Indica la capacidad aeróbica máxima.

• Los tres grupos de pacientes (azul, verde, rojo) tienen VO₂ significativamente reducido.
• Esto confirma la intolerancia al esfuerzo, independientemente del tipo de fenotipo.

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3. Peak Cardiac Output % predicho (arriba derecha)

Ayuda a diferenciar si el problema es cantidad de sangre (low-flow) o uso del oxígeno (high-flow).

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4. (Ca–vO₂)/[Hb] (abajo izquierda)

Mide cuánta cantidad de oxígeno extraen los tejidos de la sangre.

• Low-Flow y Normal-Flow: valores normales → los músculos sí usan bien el oxígeno, pero reciben poco flujo.
• High-Flow: valores bajos → los tejidos no logran extraer oxígeno, indicando un defecto microvascular/metabólico.

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5. Peak RAP (abajo derecha)

Mide la presión auricular derecha durante el pico de ejercicio, que refleja la precarga cardíaca (cuánta sangre llega al corazón desde las venas).

• Low-Flow, Normal-Flow y High-Flow: valores bajos → todos los grupos de pacientes muestran precarga reducida, aunque cada fenotipo compensa de forma distinta.

Systrom demostró que prácticamente todos los pacientes con EM/SFC presentan una precarga cardíaca anormalmente baja durante el ejercicio, independientemente del fenotipo final (Low-Flow, High-Flow o Normal-Flow).

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Marcadores que ayudan a identificar cada fenotipo

Aunque estos fenotipos se caracterizan principalmente mediante iCPET, existen marcadores clínicos, hemodinámicos y de laboratorio que tienden a asociarse con cada uno de ellos.

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1. Marcadores del Fenotipo Low-Flow (fracaso de precarga)

Hemodinámicos

• pRAP baja (0–2 mmHg en ejercicio)
• PCWP baja
• pQc reducido
• ΔQc/ΔVO₂ disminuida
• Presión de pulso baja (<40 mmHg)
• Tensión arterial baja o baja-normal
• PAM baja
• Taquicardia compensatoria
• Volumen sistólico reducido

Volumen sanguíneo y hormonas

• Volumen sanguíneo total menor
• Aldosterona y renina bajas o inapropiadamente normales
• Eritropoyetina baja-normal
• Osmolalidad plasmática elevada (deshidratación relativa)

Autonómicos

• Tendencia a POTS o hipotensión ortostática
• Nocturnal non-dipping
• Variabilidad de la FC reducida (VFC disminuida)
• Deficiente vasoconstricción venosa

Síntomas asociados

• Mareo en bipedestación
• Fatiga ortostática
• Disnea o malestar al decúbito
• Empeoramiento matutino
• Sensación de hipoperfusión cerebral

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2. Marcadores del Fenotipo High-Flow (defecto de extracción de oxígeno)

Hemodinámicos

• pQc elevado
• ΔQc/ΔVO₂ aumentada
• pRAP normal
• PCWP normal
• Saturación venosa central elevada
• SOE (Systemic Oxygen Extraction) reducida

Microcirculación y metabolismo

• Lactato elevado con cargas bajas
• NIRS con saturación tisular elevada (indicando shunt)
• Capilaroscopia con alteraciones
• Marcadores de disfunción endotelial:
  • ICAM-1 elevado
  • VCAM-1 elevado
  • Endotelina-1 elevada
  • Microcoágulos (fibrina-amiloide)

Inmunológicos (frecuentes)

• Elevación de citocinas inflamatorias: IFN-γ, IL-8, IL-10, IL-12p70
• Reactivación viral (HHV-6, EBV) en subgrupos
• NK CD57 bajos
• Checkpoints inmunitarios altos (PD-1, CTLA-4, TIGIT)

Síntomas asociados

• Fatiga muscular temprana
• Sensación de “no usar bien el oxígeno”
• Hiperventilación con PaCO₂ baja
• Dolor muscular excesivo
• Disminución de la eficiencia energética

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Conclusión

Long COVID presenta un predominio claro del fenotipo low-flow/fracaso de precarga, mientras que EM/SFC muestra una combinación variable de low-flow y defectos de extracción.
Los controles sanos mantienen valores dentro de la normalidad.

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El CPET de 2 días y la caída del rendimiento

Además del iCPET, uno de los hallazgos más reproducidos en EM/SFC es el deterioro en la capacidad de ejercicio al repetir la prueba 24 horas después. Este fenómeno, ampliamente documentado en estudios desde hace más de 15 años, incluye:

• Descenso del VO₂ en el umbral anaeróbico
• Mayor ventilación para la misma carga
• Reducción del VO₂ pico
• Aumento del lactato post-esfuerzo
• Peor eficiencia metabólica global

Este patrón no aparece en desentrenamiento, cardiopatías, enfermedades pulmonares ni otras condiciones estudiadas.
Se considera uno de los marcadores fisiológicos más característicos del EM/SFC.

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Conclusión final

Los estudios de Systrom han clarificado que la intolerancia al ejercicio en EM/SFC y Long COVID tiene una base fisiológica cuantificable.
Los dos fenotipos —low-flow/fracaso de precarga y defecto de extracción— explican la reducción del VO₂ y permiten comprender mejor la interacción entre hemodinámica, microcirculación y metabolismo energético.

Combinados con la evidencia objetiva del CPET de dos días, estos hallazgos ofrecen un marco sólido para entender la fisiopatología del esfuerzo en estas enfermedades y para orientar futuras estrategias diagnósticas y terapéuticas.

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