La intolerancia ortostática —mareos, taquicardia al ponerse de pie, presión baja, niebla mental, debilidad y sensación de “quedarse sin energía”— es uno de los síntomas más frecuentes en Covid Persistente y en la Encefalomielitis Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica crónica (EM/SFC).
Durante años se ha discutido si este cuadro se debe a una hipovolemia real (reducción objetiva del volumen sanguíneo total) o a una hipovolemia funcional (mala distribución del volumen y fallos del control autonómico pese a volúmenes casi normales).
Los estudios más recientes muestran que ambos fenómenos coexisten en un gran número de pacientes, pero no afectan de la misma manera.
1. Qué entendemos por hipovolemia en estas enfermedades
En términos clínicos distinguimos dos fenómenos diferentes:
1.1. Hipovolemia real (objetiva)
Es una disminución medible del volumen sanguíneo total o del volumen plasmático.
Se detecta mediante técnicas directas de laboratorio (dilución de colorantes o albúmina marcada con isótopos).
En EM/SFC, se ha documentado:
- Reducciones del 10–20% del volumen plasmático en estudios clásicos (Hurwitz, 2009).
- Disminución del volumen sanguíneo total en pacientes con intolerancia ortostática (Van Campen, 2018).
En Covid Persistente, aunque menos estudiado con técnicas isotópicas, se han encontrado:
- Signos de déficit de volumen circulante, especialmente en pacientes con POTS o intolerancia ortostática. (Mehr, 2025)
1.2. Hipovolemia funcional
Ocurre cuando el volumen existe, pero el cuerpo no es capaz de utilizarlo adecuadamente, por fallos del sistema autonómico y del retorno venoso.
Incluye:
- Pooling venoso (acúmulo de sangre en piernas y abdomen).
- Fallo del tono vasomotor.
- Vasodilatación mediada por inflamación (NO, prostaglandinas, citoquinas).
- Microangiopatía y daño endotelial.
- Alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).
- Hipoperfusión cerebral en ortostatismo.
Este tipo de hipovolemia es extremadamente común en EM/SFC y Covid Persistente, incluso en pacientes con volúmenes totales normales o que no presentan patrones típicos de POTS o de hipotension ortostática.
2. Qué dice la ciencia: estudios clave
A continuación se resumen los estudios más relevantes disponibles actualmente.
2.1. Estudios con medición directa del volumen sanguíneo en EM/SFC
Van Campen et al., 2018 – Blood volume and orthostatic intolerance in ME/CFS
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30598699/
Encontraron reducciones significativas del volumen sanguíneo en pacientes con intolerancia ortostática. La reducción era proporcional a la gravedad.
Hurwitz et al., 2009 – Reduced red blood cell mass and plasma volume
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19469714/
Estudio pionero que mostró volumen plasmático reducido en un subgrupo amplio de pacientes con EM/SFC.
Streeten & Bell, 1998 – Orthostatic intolerance and low blood volume
Describieron la relación entre intolerancia ortostática, fatiga y hipovolemia objetiva.
2.2. Estudios sobre hipovolemia funcional y retorno venoso
Raj, 2021 – POTS and hypovolemia (review)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1566070221000588
Revisión exhaustiva que demuestra que muchos pacientes con POTS tienen volumen sanguíneo más bajo, pero que la disautonomía y el pooling venoso son claves.
Systrom et al. 2020–2023 – iCPET studies
Aunque no miden volumen sanguíneo directamente, demuestran:
- Preload insuficiente
- Bajo retorno venoso
- Déficit de extracción sistémica de oxígeno
- Hipoperfusión generalizada
Hallazgos presentes tanto en EM/SFC como en covid persistente.
2.3. Estudios específicos en Covid Persistente
Rai et al., 2022 – Orthostatic Intolerance after COVID-19
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9788017/
Revisión que documenta similitudes hemodinámicas entre covid persistente y EM/SFC, incluyendo:
- Fallo del retorno venoso
- Disautonomía
- Hipoperfusión cerebral en ortostatismo
Van Campen et al., 2022 – Long COVID and cerebral blood flow
https://www.mdpi.com/2227-9032/10/10/2058
Demuestran reducción del flujo cerebral al ponerse de pie similar a la encontrada en EM/SFC.
3. Por qué ocurren estas alteraciones
La combinación de procesos que confluyen en EM/SFC y covid persistente explica este patrón mixto:
- Inflamación crónica → vasodilatación → caída del retorno venoso
- Disfunción del sistema autonómico → incapacidad de vasoconstricción
- Disbiosis / alteración RAAS → natriuresis inapropiada
- Reactivación viral → alteración de barorreceptores
- Microangiopatía → rigidez vascular, mala redistribución del volumen
- ADH/vasopresina alterada → diuresis excesiva (muchas ganas de orinar aun con volemia baja)
4. Consecuencias clínicas
La hipovolemia real y funcional contribuye a:
- Taquicardia ortostática (POTS)
- Presión baja al ponerse de pie
- Fatiga postural
- Mareos, visión borrosa, náuseas
- Debilidad en piernas
- “Niebla mental” y falta de foco
- Intolerancia al calor
- Empeoramiento del PEM
El agotamiento energético del músculo esquelético y del miocardio empeora cuando el retorno venoso es insuficiente.
5. ¿Qué tipo de hipovolemia predomina?
Los estudios más amplios coinciden:
- Hipovolemia funcional → la más frecuente.
- Hipovolemia real → presente en un subgrupo importante, especialmente en pacientes con intolerancia ortostática moderada-grave.
La mayoría de pacientes tienen un patrón mixto.
6. Implicaciones terapéuticas
A nivel clínico, estos hallazgos se traducen en:
Estrategias para hipovolemia real
- Aumento controlado de ingesta salina
- Hidratación oral continua
- Elevar cabezal de la cama
- Fludrocortisona (según criterio médico)
- Sueros intravenosos en casos seleccionados
Estrategias para hipovolemia funcional
- Medias de compresión (30–40 mmHg)
- Ejercicio recumbente suave
- Midodrina o droxidopa (según país)
- Ivabradina (si hay taquicardia inapropiada)
- Manejo de la inflamación endotelial
7. Conclusión
La evidencia científica actual es clara:
tanto en EM/SFC como en covid persistente existe hipovolemia real y funcional, con gran variabilidad individual, pero un patrón hemodinámico común de insuficiencia de retorno venoso y perfusión cerebral reducida.
Este déficit, más que un simple “problema de volumen”, forma parte de un síndrome hemodinámico complejo que afecta al sistema autonómico, el endotelio, el músculo cardíaco y la microcirculación.
La investigación continúa, pero hoy sabemos más que nunca:
la hipovolemia —real y funcional— es un pilar central de los síntomas de ambas enfermedades.
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