El malestar post-esfuerzo (PEM) es uno de los rasgos más característicos de la Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC). No consiste simplemente en cansarse, sino en un empeoramiento desproporcionado de síntomas tras esfuerzos físicos, cognitivos o emocionales, con inicio a veces retardado y una recuperación anormalmente lenta. Hoy se considera uno de los hallazgos clínicos más específicos de la enfermedad.
1. Introducción
Durante años se intentó explicar el PEM como desacondicionamiento, como una prolongación del sickness behavior (comportamiento de enfermedad debido a la inflamación) o como una fatiga subjetiva difícil de objetivar. Ese marco hoy parece insuficiente. La evidencia reciente apunta más bien a un problema multisistémico en el que el esfuerzo desborda un sistema ya frágil de perfusión, control autonómico, metabolismo muscular y respuesta inmune. En este modelo, el PEM no surgiría de una sola causa, sino de una cascada fisiopatológica.
2. La primera capa: insuficiencia de precarga, hipovolemia funcional y mala perfusión
Una de las hipótesis más plausibles es que parte de los pacientes con EM/SFC parte ya de una situación de precarga insuficiente, es decir, de llenado cardíaco subóptimo o volumen circulante efectivo bajo. Eso puede deberse a volumen sanguíneo reducido, pooling venoso, disautonomía o una combinación de varios mecanismos.
Esta idea encaja tanto con estudios previos de volumen sanguíneo como con los trabajos de Joseph y Systrom mediante iCPET, que apuntan a retorno venoso deficiente y mala extracción sistémica de oxígeno como mecanismos plausibles de intolerancia al esfuerzo en EM/SFC. En otras palabras, una parte del problema podría comenzar incluso antes del músculo, a nivel de hemodinámica de esfuerzo y distribución eficaz del flujo.
Estudios:
Joseph y Systrom et al. 2021 – Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing of Patients With ME/CFS
Melamed y Systrom et al. 2019 – Unexplained exertional intolerance associated with impaired systemic oxygen extraction
3. El estudio de Wirth y Löhn: por qué la microcirculación podría ser clave
Aquí encaja de forma especialmente importante el estudio de Wirth y Löhn (2024), que propone que en EM/SFC y en casos de síndrome post-COVID que evolucionan a EM/SFC interactúan dos problemas a la vez: alteraciones microvasculares capilares y alteraciones cardiovasculares precapilares.
La aportación más interesante de este trabajo es que no se limita a decir que “hay mala circulación”, sino que intenta explicar cómo se genera una perfusión patológica a nivel tisular. Los autores plantean que la interacción entre la regulación precapilar y la microcirculación capilar puede producir una situación de flujo capilar deficiente e inestable, con episodios de isquemia-reperfusión capilar. Ese patrón sería especialmente lesivo porque no solo reduce el aporte de oxígeno y nutrientes, sino que además favorece estrés oxidativo y daño celular repetido.
Su conclusión central es que estas alteraciones microvasculares y precapilares pueden afectar gravemente tanto a la perfusión tisular como a la función mitocondrial, lo que ofrece un mecanismo plausible para síntomas cardinales como la intolerancia al esfuerzo y el PEM.
4. La conexión entre Systrom y Wirth: del fallo hemodinámico a la mala perfusión tisular
El planteamiento de Wirth y Löhn es muy complementario al de Joseph y Systrom. Mientras Joseph y Systrom aportan evidencia invasiva de preload failure, disregulación neurovascular periférica y mala extracción de oxígeno durante el esfuerzo, Wirth y Löhn desarrollan más el posible mecanismo a nivel microcirculatorio y tisular que podría traducir esos hallazgos hemodinámicos en daño funcional muscular.
Visto de forma integrada, el modelo sería el siguiente: una parte de los pacientes partiría ya de un estado de precarga insuficiente o perfusión frágil; durante el esfuerzo, esa limitación hemodinámica se agravaría; y, además, la microcirculación capilar no compensaría bien, sino que entraría en un patrón patológico que empeoraría todavía más la oxigenación tisular.
Estudios:
Joseph y Systrom et al. 2021
Wirth y Löhn 2024
5. Del fallo de perfusión al problema muscular
Esta conexión es una de las más plausibles del modelo actual. Si al músculo le llega menos oxígeno o si la perfusión capilar es errática, el tejido entra antes en metabolismo anaerobio, aumenta la carga sobre los sistemas de transporte iónico y se favorece la acumulación de protones, sodio y calcio intracelular.
Tanto el artículo de Wirth y Löhn como la revisión posterior de Scheibenbogen y colaboradores convergen en la idea de que la hipoperfusión puede convertirse en el detonante de una alteración muscular-bioenergética secundaria. Esta hipótesis es importante porque evita una explicación simplista del tipo “las mitocondrias están mal porque sí”. En cambio, propone una secuencia más coherente: primero falla la perfusión o la extracción de oxígeno; después aparece estrés metabólico e iónico; y, a partir de ahí, se desarrolla disfunción mitocondrial y mala recuperación.
Estudios:
Wirth y Löhn 2024
Scheibenbogen et al. 2025 – Key pathophysiological role of skeletal muscle disturbance in post-COVID and ME/CFS
6. El músculo parece importar mucho más de lo que se pensaba
La revisión de Scheibenbogen y colaboradores (2025) refuerza esta línea y revisa la evidencia acumulada a favor de un papel patofisiológico importante del músculo esquelético en EM/SFC y post-COVID. En esa revisión se recoge que la hipótesis previa de hipoperfusión, sobrecarga iónica y daño mitocondrial ha ido ganando apoyo experimental, y que el músculo podría ser una de las piezas centrales para entender tanto la intolerancia al ejercicio como el PEM.
Esto ayuda a entender por qué el PEM puede sentirse como un auténtico colapso físico y no solo como fatiga acumulada. Si el músculo entra en una fisiología anormal tras el esfuerzo, la recuperación deja de ser una simple cuestión de descanso y pasa a depender de si el sistema logra restaurar perfusión, equilibrio iónico y función metabólica.
Estudio:
Scheibenbogen et al. 2025
7. El PEM también tiene una firma objetiva en pruebas de esfuerzo
Otro argumento fuerte a favor de que el PEM refleja una alteración fisiológica real es el 2-day CPET (Test de esfuerzo de 2 días). El estudio de Keller et al. (2024) concluyó que dos pruebas de esfuerzo consecutivas aportan evidencia objetiva de recuperación alterada en EM/SFC. Además, las respuestas anómalas persistieron incluso frente a controles emparejados por capacidad aeróbica, lo que va en contra de explicarlo solo por desacondicionamiento físico.
Esto no demuestra por sí solo cuál es la causa última, pero sí deja claro que el PEM no es solo una experiencia subjetiva: existe una alteración medible de la respuesta y de la recuperación tras el esfuerzo.
Estudio:
Keller et al. 2024 – Cardiopulmonary and metabolic responses during a 2-day CPET in ME/CFS
8. La disautonomía y la mala extracción de oxígeno pueden actuar como amplificadores
Los estudios comparativos más recientes entre EM/SFC y Covid Persistente también apuntan a mecanismos compartidos de limitación al ejercicio. La revisión de Joseph y Systrom (2023) resume precisamente esas similitudes fisiopatológicas y sitúa entre los ejes principales la disregulación neurovascular, la hiperventilación en algunos subgrupos y las alteraciones del flujo o de la extracción de oxígeno durante el esfuerzo.
En la práctica, esto significa que una persona puede partir ya de una situación de perfusión frágil; al hacer esfuerzo, esa limitación hemodinámica se agrava; y el músculo responde entrando antes en estrés metabólico. Esa secuencia encaja bastante bien con el modelo propuesto por Wirth y Löhn y con la fisiología invasiva descrita por Joseph y Systrom.
9. La capa inmune sigue siendo importante, pero probablemente no es toda la explicación
Nada de esto obliga a descartar la hipótesis inmune. Muchas personas con EM/SFC y Covid Persistente muestran alteraciones inmunes e inflamatorias que pueden amplificar la recaída post-esfuerzo. Pero el modelo de Wirth y Löhn es útil precisamente porque añade algo que faltaba en explicaciones más centradas en citocinas: un mecanismo concreto por el que el esfuerzo puede dañar o desorganizar la función tisular a través de la microcirculación y la bioenergética.
Probablemente la inmunidad no explique por sí sola el PEM, pero sí puede amplificarlo una vez que el sistema hemodinámico, microvascular y muscular ya ha entrado en crisis.
10. Entonces, ¿qué hipótesis parece más fuerte hoy?
Con la evidencia actual, el modelo más convincente para explicar el PEM sería este: una parte de los pacientes presenta bajo volumen efectivo, disautonomía o perfusión anómala; durante el esfuerzo, eso limita el aporte y/o la extracción de oxígeno; el músculo entra antes en estrés metabólico e iónico; y esa alteración muscular-bioenergética se amplifica después mediante respuestas inmunes, oxidativas y de mala recuperación.
El estudio de Wirth y Löhn (2024) encaja muy bien en esta secuencia porque da un papel central a la interacción entre alteraciones capilares y precapilares como origen de la mala perfusión tisular. Y los trabajos de Joseph y Systrom aportan la base hemodinámica invasiva que hace ese modelo todavía más sólido.
11. Conclusión
A día de hoy, el PEM no parece explicarse bien por una única teoría simple. La hipótesis más sólida es una combinación de insuficiencia de precarga o hipovolemia funcional, disautonomía, alteraciones microvasculares, hipoperfusión o mala extracción de oxígeno, respuesta muscular-bioenergética anómala y amplificación post-esfuerzo.
En ese marco, el estudio de Wirth y Löhn aporta una pieza especialmente valiosa: la idea de que las alteraciones capilares y precapilares pueden interactuar para comprometer gravemente la perfusión tisular y, a través de ello, deteriorar la función mitocondrial. Los estudios de Joseph y Systrom, por su parte, refuerzan que este problema no es solo teórico, sino que puede observarse durante el esfuerzo como preload failure, disregulación neurovascular y mala extracción sistémica de oxígeno. Juntos, estos trabajos ofrecen uno de los marcos más plausibles para entender por qué el esfuerzo puede desencadenar un empeoramiento tan profundo y duradero en EM/SFC.
12. Estudios citados
- Wirth KJ, Löhn M. Microvascular Capillary and Precapillary Cardiovascular Disturbances Strongly Interact to Severely Affect Tissue Perfusion and Mitochondrial Function in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Evolving from the Post COVID-19 Syndrome. Medicina. 2024;60(2):194.
https://www.mdpi.com/1648-9144/60/2/194 - Joseph y Systrom et al. Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing of Patients With Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Chest. 2021.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33577778/ - Melamed y Systrom et al. Unexplained exertional intolerance associated with impaired systemic oxygen extraction. European Journal of Applied Physiology. 2019.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493035/ - Joseph y Systrom et al. Exercise Pathophysiology in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection. Chest. 2023.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37054777/ - Scheibenbogen C et al. Key Pathophysiological Role of Skeletal Muscle Disturbance in Post COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): Accumulated Evidence. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2025.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jcsm.13669 - Keller BA et al. Cardiopulmonary and metabolic responses during a 2-day CPET in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Frontiers in Physiology. 2024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38965566/
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