El PEM, siglas de post-exertional malaise, se traduce habitualmente como malestar post-esfuerzo o empeoramiento post-esfuerzo. Es uno de los síntomas más característicos de la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica —EM/SFC— y también aparece en un subgrupo importante de personas con COVID persistente.
La idea fundamental es sencilla: en una persona sana, una actividad física o mental puede producir cansancio, pero después el organismo se recupera. En el PEM ocurre algo distinto. Una actividad que antes era tolerable puede desencadenar una recaída desproporcionada, a veces retardada, con empeoramiento de múltiples síntomas y pérdida temporal de capacidad funcional.
Los CDC definen el PEM como el empeoramiento de los síntomas tras un esfuerzo físico, mental o emocional que antes habría sido tolerado. Además, señalan que los síntomas suelen empeorar entre 12 y 48 horas después de la actividad y pueden durar días o semanas.
1. El PEM no es cansancio normal
El cansancio normal suele ser proporcional al esfuerzo realizado. Por ejemplo, si una persona sana camina mucho, estudia varias horas o duerme poco, puede sentirse agotada, pero con descanso, comida y sueño suele recuperarse.
En el PEM, en cambio, la respuesta es desproporcionada. Una actividad aparentemente pequeña —ducharse, mantener una conversación, ir al médico, estudiar, estar de pie, hacer una compra, conducir, exponerse a ruido o luz, o tener estrés emocional— puede provocar una caída marcada del estado general.
Además, el PEM no afecta solo a la energía. Puede empeorar síntomas de muchos sistemas: fatiga extrema, debilidad muscular, sensación gripal, dolor de garganta, dolor muscular, mareo, taquicardia, intolerancia ortostática, dificultad respiratoria, sueño no reparador, insomnio, cefalea, hipersensibilidad a la luz o al ruido, niebla mental, dificultad para hablar, sensación de inflamación o empeoramiento neurológico.
Por eso, el PEM no debería entenderse como “estar cansado después de hacer algo”, sino como una intolerancia sistémica al esfuerzo.
2. Por qué es tan importante en EM/SFC
El PEM es tan relevante que forma parte de los criterios diagnósticos modernos de EM/SFC. En los criterios del Institute of Medicine/National Academy of Medicine de 2015, recogidos por los CDC, el PEM aparece como uno de los síntomas requeridos para el diagnóstico, junto con la reducción sustancial de la actividad y el sueño no reparador.
Esto tiene una implicación importante: una persona puede tener fatiga crónica por muchas causas —anemia, hipotiroidismo, depresión, enfermedad autoinmune, cáncer, apnea del sueño, infección crónica u otros procesos—, pero el patrón de empeoramiento retardado y desproporcionado tras esfuerzo orienta mucho más hacia EM/SFC o hacia un fenotipo tipo EM/SFC dentro del COVID persistente.
Dicho de otra forma: el PEM es uno de los síntomas que más diferencia la EM/SFC de otros cuadros de cansancio prolongado.
3. Qué actividades pueden desencadenarlo
El PEM puede aparecer tras esfuerzos muy distintos. No solo lo desencadena el ejercicio físico.
| Tipo de esfuerzo | Ejemplos |
|---|---|
| Físico | Caminar, subir escaleras, limpiar, hacer la compra, ducharse, cocinar o desplazarse. |
| Cognitivo | Estudiar, leer, trabajar con pantallas, resolver problemas, hacer trámites o tomar decisiones. |
| Emocional | Discusiones, estrés, ansiedad, sobreexcitación, reuniones sociales intensas. |
| Sensorial | Ruido, luz intensa, pantallas, lugares con mucha gente o conversaciones largas. |
| Ortostático | Estar de pie, esperar en una cola, viajar sentada mucho tiempo o cocinar de pie. |
Esto es muy importante porque a veces una persona cree que “no ha hecho ejercicio” y no entiende por qué empeora. Pero en EM/SFC y COVID persistente, el sistema puede reaccionar también al esfuerzo mental, emocional, sensorial u ortostático.
4. Cómo se siente un episodio de PEM
Muchas personas lo describen como un crash, una recaída o una especie de “apagón” del cuerpo.
Puede sentirse como: “me quedo sin batería de golpe”, “al día siguiente no puedo levantarme”, “es como si tuviera gripe”, “me pesa el cuerpo”, “me cuesta hablar o pensar”, “me siento inflamada por dentro”, “me mareo más y tolero peor estar de pie” o “me falta el aire”.
Una característica típica es el retraso temporal. El empeoramiento no siempre aparece justo después del esfuerzo. Puede aparecer esa noche, al día siguiente o incluso 48 horas después. Esto dificulta mucho identificar el desencadenante, porque la persona puede atribuir la recaída a otra cosa.
5. Qué han encontrado los estudios con CPET de 2 días
Una de las formas más estudiadas de objetivar el PEM es la prueba de esfuerzo cardiopulmonar de dos días, o CPET de 2 días. Consiste en realizar una ergoespirometría máxima un día y repetirla al día siguiente.
En personas sanas, los resultados suelen ser bastante reproducibles. En EM/SFC, varios estudios han encontrado que muchos pacientes no reproducen igual su rendimiento el segundo día, especialmente en parámetros como el umbral ventilatorio/anaeróbico, la carga de trabajo y la recuperación fisiológica.
Una revisión y meta-análisis de Lim et al. en 2020 concluyó que el CPET de 2 días tiene potencial como herramienta objetiva para evaluar el PEM. En ese análisis, la diferencia más clara entre pacientes y controles apareció en la carga de trabajo en el umbral ventilatorio durante el segundo test.
Keller et al. publicaron en 2024 uno de los estudios más grandes con CPET de 2 días en EM/SFC. Encontraron una recuperación alterada tras el esfuerzo, y lo importante es que las respuestas anómalas persistían incluso cuando se comparaba a los pacientes con controles emparejados por capacidad aeróbica. Esto va contra la explicación simplista de que el PEM se debe solo a estar desentrenado.
Esto no significa que todas las personas con PEM tengan que hacerse un CPET de 2 días. De hecho, puede provocar recaídas importantes y debe valorarse con cuidado. Pero desde el punto de vista científico ha sido una herramienta útil para demostrar que existe una respuesta fisiológica anómala al esfuerzo.
6. Alteraciones metabólicas tras el esfuerzo
Otro campo importante es la metabolómica: medir cambios en metabolitos antes y después del esfuerzo.
Germain et al. estudiaron la respuesta metabólica al ejercicio máximo en EM/SFC. Los participantes realizaron dos pruebas máximas en bicicleta separadas por 24 horas, diseñadas para inducir PEM, y se tomaron muestras de sangre antes y después de cada ejercicio. El estudio encontró una respuesta y recuperación metabólica alterada en los pacientes con EM/SFC.
Esto encaja con una idea cada vez más repetida en la literatura: en el PEM puede haber una dificultad para manejar correctamente la demanda energética. No sería solo una percepción subjetiva de cansancio, sino una alteración en cómo el organismo responde al estrés energético, recupera la homeostasis y vuelve a su estado basal.
En 2025, Baraniuk et al. también investigaron metabolitos en líquido cefalorraquídeo relacionados con el agotamiento post-esfuerzo en EM/SFC. El estudio planteó que el PEM implica una limitación funcional y cognitiva que no responde simplemente al descanso, y encontró diferencias en rutas metabólicas tras ejercicio.
Estos estudios todavía no permiten decir “el PEM se debe exactamente a X”, pero sí apoyan que hay una base biológica medible.
7. PEM, músculo y COVID persistente
En COVID persistente, uno de los estudios más relevantes es el de Appelman, Wüst y colaboradores, publicado en Nature Communications en 2024.
Este trabajo estudió a personas con COVID persistente y PEM antes y después de inducir PEM mediante ejercicio. Encontraron que, tras el esfuerzo, empeoraban alteraciones en el músculo esquelético: menor capacidad de ejercicio, alteraciones metabólicas locales y sistémicas, signos de miopatía inducida por ejercicio y depósitos amiloides en músculo.
Este estudio es importante porque muestra que, al menos en un subgrupo de COVID persistente con PEM, el esfuerzo no solo produce sensación subjetiva de empeoramiento, sino cambios observables en tejido muscular y metabolismo.
No significa que todas las personas con COVID persistente tengan daño muscular igual, ni que todo PEM sea exclusivamente muscular. Pero refuerza la idea de que en el PEM puede haber una respuesta anómala periférica, metabólica, vascular e inflamatoria.
8. Posibles mecanismos del PEM
Todavía no existe una explicación única. Lo más probable es que el PEM sea un fenómeno multicapa, donde confluyen varios sistemas.
| Mecanismo propuesto | Cómo podría contribuir al PEM |
|---|---|
| Disfunción energética | Dificultad para producir, usar o recuperar energía tras una demanda física o mental. |
| Alteración del lactato/piruvato | Mayor dependencia de metabolismo anaeróbico o mala gestión del esfuerzo. |
| Disautonomía | Estar de pie, hablar o moverse puede convertirse en una carga fisiológica excesiva. |
| Hipoperfusión | Menor llegada de sangre u oxígeno a músculo, cerebro u otros tejidos. |
| Inflamación/inmunidad | Puede contribuir a síntomas tipo gripe, dolor, neuroinflamación y empeoramiento sistémico. |
| Alteraciones musculares | En COVID persistente se han descrito cambios musculares que empeoran tras inducir PEM. |
| Estrés oxidativo | El esfuerzo podría aumentar daño oxidativo en personas con mala capacidad de compensación. |
En conjunto, el PEM probablemente no sea una sola cosa, sino la manifestación clínica de una pérdida de tolerancia al estrés fisiológico.
9. Por qué el ejercicio convencional puede empeorar
Durante años se recomendó ejercicio gradual a muchas personas con fatiga crónica. El problema es que, en pacientes con PEM claro, una pauta de ejercicio progresivo mal adaptada puede empeorar el cuadro.
La lógica del entrenamiento convencional es: estímulo, adaptación, mejora. Pero en el PEM la secuencia puede ser: estímulo, descompensación, recaída.
Por eso, actualmente se insiste mucho más en el pacing, es decir, gestión de actividad y descanso para evitar sobrepasar el umbral individual. Los CDC señalan que el PEM puede mitigarse mediante manejo de actividad, con el objetivo de evitar brotes y recaídas, equilibrando descanso y actividad.
Esto no significa “no moverse nunca”. Significa que la actividad debe ajustarse al estado real del sistema, no a un plan rígido basado en lo que una persona sana toleraría.
10. Qué es el pacing
El pacing es una estrategia de conservación de energía. Consiste en identificar el límite individual y organizar la actividad para no cruzarlo de forma repetida.
Incluye medidas como registrar actividades y síntomas, alternar actividad y descanso, dividir tareas en bloques pequeños, evitar hacer “todo el día bueno” porque suele pagarse después, reducir estímulos sensoriales cuando también agotan, controlar el tiempo de bipedestación y usar ayudas físicas si reducen carga: silla de ducha, taburete en cocina, compra online o descansos programados.
En personas con disautonomía, también puede ser útil vigilar la frecuencia cardíaca, porque muchas actividades aparentemente suaves disparan el pulso y consumen mucha energía fisiológica.
El objetivo no es quedarse inmóvil, sino evitar el ciclo de sobreesfuerzo-recaída. Cuando el sistema se estabiliza, algunas personas pueden ampliar gradualmente su margen, pero siempre respetando la aparición de PEM como señal de alarma.
11. Cómo diferenciar PEM de fatiga común
Una forma sencilla de distinguirlo es mirar cuatro elementos:
| Elemento | Qué ocurre en el PEM |
|---|---|
| Proporción | El empeoramiento es excesivo para la actividad realizada. |
| Retraso | Puede aparecer horas después o al día siguiente. |
| Multisistema | No es solo cansancio: empeoran síntomas neurológicos, autonómicos, inmunológicos, musculares o respiratorios. |
| Recuperación lenta | No se resuelve con una noche de sueño normal. |
Si una persona se cansa al hacer ejercicio pero se recupera bien, eso no necesariamente es PEM. Si una persona hace una actividad leve y queda peor durante días, con niebla mental, sensación gripal, taquicardia, debilidad o intolerancia ortostática, eso se parece mucho más al PEM.
12. PEM en grados leves, moderados y severos
El PEM puede variar mucho según la gravedad.
En casos leves, la persona puede trabajar o estudiar parcialmente, pero necesita descansar mucho y tiene recaídas tras excesos.
En casos moderados, las actividades básicas —ducha, comida, tareas domésticas, visitas médicas— pueden provocar empeoramientos importantes.
En casos severos, incluso hablar, comer, sentarse, exponerse a luz o ruido, o ir al baño puede desencadenar PEM.
Esto explica por qué algunos pacientes parecen “estar bien” en momentos concretos, pero después pagan esa actividad con una recaída invisible para los demás.
13. Por qué es importante reconocerlo
Reconocer el PEM cambia completamente el enfoque.
Si el problema se interpreta como falta de motivación, desentrenamiento o ansiedad, se puede empujar a la persona a hacer más actividad de la que tolera. Eso puede perpetuar el ciclo de recaídas.
Si se identifica como PEM, la prioridad pasa a ser reducir crashes, estabilizar el sistema, tratar síntomas que bajan el umbral —disautonomía, sueño, dolor, inflamación, intolerancia ortostática, problemas respiratorios— y diseñar una actividad compatible con la capacidad real.
En EM/SFC y en un subgrupo de COVID persistente, el PEM no es un síntoma secundario: muchas veces es el fenómeno que determina la discapacidad.
14. Conclusión
El PEM es una respuesta anómala al esfuerzo físico, mental, emocional, sensorial u ortostático. No equivale a cansancio normal ni a falta de forma física. Se caracteriza por un empeoramiento desproporcionado, a menudo retardado, multisistémico y de recuperación lenta.
La investigación con CPET de 2 días, metabolómica, estudios musculares y criterios clínicos respalda que el PEM tiene una base fisiológica real. Aún no existe un biomarcador único, pero la evidencia apunta a alteraciones en recuperación energética, metabolismo, perfusión, sistema autónomo, inmunidad y músculo.
Por eso, en EM/SFC y en un subgrupo de COVID persistente, la estrategia no debería ser “forzar para recuperar”, sino entender el umbral individual, evitar recaídas y reconstruir capacidad solo cuando el sistema lo permita.
Bibliografía
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