1. Qué es la neuropatía de fibra fina
La neuropatía de fibra fina es una alteración de las fibras nerviosas pequeñas del sistema nervioso periférico. Estas fibras incluyen principalmente fibras A-delta y fibras C, encargadas de transmitir señales de dolor, temperatura, tacto fino y funciones autonómicas.
A diferencia de las fibras nerviosas grandes, que controlan fuerza, vibración, reflejos y conducción motora, las fibras pequeñas participan en funciones más sutiles pero muy relevantes: sensibilidad térmica, dolor neuropático, sudoración, regulación vascular periférica, frecuencia cardíaca, motilidad digestiva y respuestas autonómicas.
Por este motivo, una persona con neuropatía de fibra fina puede tener síntomas neurológicos importantes aunque una electromiografía convencional sea normal.
2. Síntomas frecuentes
La neuropatía de fibra fina puede producir síntomas sensitivos, autonómicos o ambos.
2.1. Síntomas sensitivos
- Hormigueo.
- Quemazón.
- Dolor neuropático.
- Sensación de piel acorchada.
- Pérdida parcial de sensibilidad o tacto.
- Sensibilidad aumentada al roce.
- Alteración en la percepción de frío o calor.
- Dolor punzante, eléctrico o migratorio.
2.2. Síntomas autonómicos
- Taquicardia.
- Intolerancia ortostática.
- POTS.
- Mareo al estar de pie.
- Sudoración reducida o excesiva.
- Alteraciones digestivas.
- Sequedad ocular o bucal.
- Cambios de coloración o temperatura en manos y pies.
- Sensación de mala perfusión periférica.
En EM/SFC y Covid Persistente, estos síntomas pueden solaparse con disautonomía, intolerancia al esfuerzo, hipoperfusión, dolor generalizado y Agotamiento Neuroinmunometabólico Pos-Esfuerzo.
3. Por qué es relevante en EM/SFC y Covid Persistente
Durante años, muchos síntomas de EM/SFC y Covid Persistente se han considerado difíciles de objetivar con pruebas convencionales. Sin embargo, la neuropatía de fibra fina ofrece una posible explicación periférica y autonómica para parte de estos síntomas.
La afectación de fibras pequeñas podría contribuir a:
- Dolor neuropático.
- Alteración de la sensibilidad.
- Disautonomía.
- POTS o intolerancia ortostática.
- Alteración vasomotora.
- Mala regulación del flujo sanguíneo periférico.
- Fallo de precarga durante el ejercicio.
- Hipoperfusión cerebral en bipedestación o esfuerzo.
No significa que toda la enfermedad se explique por neuropatía de fibra fina, pero sí que puede formar parte de un fenotipo neurovascular y autonómico más amplio.
4. Estudios sobre neuropatía de fibra fina en EM/SFC y Covid Persistente
| Estudio | Población | Métodos | Hallazgos |
|---|---|---|---|
| Novak, Systrom et al., 2026 (PLOS ONE) | EM/SFC + Covid Persistente | Biopsia cutánea, pruebas autonómicas, flujo cerebral e iCPET | Neuropatía de fibra fina en aproximadamente el 67% de pacientes con Covid Persistente y el 53% con EM/SFC; con criterios combinados funcionales y morfológicos, hasta el 80-90%. |
| Drobinska et al., 2025 | Long Covid | Biopsia cutánea, QST, potenciales láser y conducción nerviosa | Alta frecuencia de alteraciones compatibles con neuropatía de fibra fina. |
| Azcue et al., 2025 | EM/SFC + Covid Persistente | QST, pruebas electroquímicas, microscopia corneal | Evidencia de afectación sensitiva de fibras pequeñas y cambios corneales. |
| McAlpine et al., 2024 | SFN post-Covid | Biopsia cutánea + iCPET | Alta frecuencia de síntomas tipo EM/SFC y posible beneficio de IVIG en subgrupos seleccionados. |
| Falco et al., 2024 | Long Covid doloroso | Biopsia + QST | Aproximadamente el 50% cumplía criterios de SFN. |
| Oaklander et al., 2022 | Long Covid prolongado | Evaluación neurológica periférica | Evidencia de neuropatía periférica, frecuentemente de fibra fina. |
| Joseph/Systrom et al., 2021 | EM/SFC / intolerancia al esfuerzo | iCPET + biopsia cutánea | Relación entre fallo de precarga, disautonomía periférica y neuropatía de fibra fina. |
| Bitirgen et al., 2021 | Long Covid | Microscopia confocal corneal | Pérdida de fibras nerviosas corneales y neuroinflamación periférica. |
5. Mecanismos propuestos
La neuropatía de fibra fina en EM/SFC y Covid Persistente probablemente no tenga una única causa. Se han propuesto varios mecanismos complementarios.
5.1. Inflamación postinfecciosa
Las infecciones virales pueden inducir activación inmune persistente, neuroinflamación y liberación mantenida de citocinas, favoreciendo daño o disfunción de fibras nerviosas pequeñas.
5.2. Autoinmunidad y autoanticuerpos funcionales
Autoanticuerpos frente a receptores autonómicos o vasculares podrían alterar regulación vascular, tono autonómico y señalización neurovascular.
5.3. Disfunción microvascular y endotelial
La hipoperfusión, la alteración microvascular y la disfunción endotelial pueden reducir el soporte metabólico de las fibras pequeñas.
5.4. Estrés oxidativo y daño mitocondrial
Las fibras pequeñas son especialmente vulnerables a daño oxidativo y alteraciones energéticas.
5.5. Reactivaciones virales
En algunos subgrupos se investiga el posible papel de herpesvirus como HHV-6, EBV o VZV como moduladores de inflamación persistente.
6. Pruebas diagnósticas
El diagnóstico puede ser complejo porque muchas pruebas neurológicas convencionales suelen ser normales.
6.1. Biopsia cutánea
En qué consiste: extracción ambulatoria de una pequeña muestra de piel, generalmente en pierna distal y/o muslo.
Qué detecta: pérdida estructural de fibras nerviosas intraepidérmicas.
Ventajas: gold standard clínico actual; alta objetividad.
Limitaciones: acceso moderado-bajo; suele requerir neurología especializada.
6.2. QST (Quantitative Sensory Testing)
En qué consiste: evaluación de percepción de frío, calor y dolor.
Qué detecta: alteraciones funcionales sensitivas.
Ventajas: no invasiva y relativamente accesible.
Limitaciones: menor especificidad y dependencia subjetiva.
6.3. QSART / pruebas sudomotoras
En qué consiste: evaluación de sudoración inducida.
Qué detecta: afectación autonómica periférica.
6.4. Sudoscan
En qué consiste: medición de conductancia electroquímica en manos y pies.
Qué detecta: disfunción sudomotora periférica.
6.5. Microscopia confocal corneal
En qué consiste: visualización avanzada de fibras nerviosas corneales.
Qué detecta: reducción de fibras pequeñas y cambios neuroinflamatorios.
6.6. Pruebas autonómicas
- Tilt test
- HRV
- Valsalva
- Respiración profunda
Qué detectan: POTS, disautonomía e intolerancia ortostática.
6.7. iCPET
En qué consiste: prueba invasiva avanzada de esfuerzo cardiopulmonar.
Qué detecta: fallo de precarga, alteraciones hemodinámicas y fenotipos complejos neurovasculares.
7. Otras causas de neuropatía de fibra fina fuera de EM/SFC y Covid Persistente
| Grupo | Ejemplos |
|---|---|
| Metabólicas | Diabetes, prediabetes, resistencia a la insulina, síndrome metabólico. |
| Déficits nutricionales | B12, cobre, folato, B1, B6. |
| Autoinmunes | Sjögren, lupus, celiaquía, sarcoidosis. |
| Infecciosas | VIH, hepatitis C, Lyme, EBV. |
| Tóxicas | Alcohol, quimioterapia, tóxicos. |
| Genéticas | Fabry, amiloidosis. |
| Idiopáticas | Sin causa clara. |
En prediabetes y resistencia a la insulina puede aparecer incluso antes de la diabetes tipo 2 por daño metabólico, estrés oxidativo, inflamación crónica y disfunción vascular.
8. Analíticas útiles para descartar causas tratables
- Glucosa basal
- HbA1c
- Insulina basal y HOMA-IR
- B12
- Folato
- Homocisteína
- Cobre y ceruloplasmina
- Zinc
- B1 y B6
- TSH
- ANA/ENA
- Serología celíaca
- Proteinograma
- Marcadores infecciosos
9. Tratamientos
9.1. Tratar causas corregibles
- Optimizar metabolismo glucémico
- Corregir déficits nutricionales
- Tratar enfermedades autoinmunes
- Retirar tóxicos o fármacos asociados
9.2. Tratamiento sintomático
- Duloxetina
- Pregabalina
- Gabapentina
- Amitriptilina
- Lidocaína tópica
- Capsaicina
9.3. Manejo de la disautonomía
- Hidratación
- Sal
- Compresión
- Midodrina
- Fludrocortisona
- Ivabradina
- Piridostigmina
9.4. Inmunomodulación
En subgrupos con sospecha autoinmune o postinfecciosa relevante se estudia el uso de IVIG u otros enfoques inmunológicos, aunque aún faltan ensayos amplios.
9.5. Tratamiento vascular y metabólico
- Dieta orientada a estabilidad glucémica
- Control lipídico y metabólico
- Mejora de función endotelial
- Antioxidantes
- Ejercicio adaptado con pacing
10. Limitaciones actuales
- Muestras pequeñas
- Falta de estandarización diagnóstica
- No todos los pacientes presentan SFN
- Puede coexistir con disautonomía central, autoinmunidad, microclots, reactivación viral o disfunción mitocondrial
11. Conclusión
La neuropatía de fibra fina representa una posible pieza importante en un subgrupo relevante de pacientes con EM/SFC y Covid Persistente, especialmente en aquellos con dolor neuropático, alteraciones sensitivas, POTS, disautonomía o hipoperfusión.
Aunque no explica toda la complejidad de estas enfermedades, puede aportar una base objetiva para síntomas frecuentemente infradiagnosticados y ayudar a personalizar mejor el diagnóstico y tratamiento.
12. Bibliografía
- Novak, P., Systrom, D. et al. (2026). Shared autonomic phenotype of Long COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. PLOS ONE.
- Drobinska, N. et al. (2025). Small Fiber Neuropathy in Long COVID: A Cohort Study with Multimodal Assessment and Follow-Up. European Neurology.
- Azcue, N. et al. (2025). Small fiber neuropathy in the post-COVID condition and ME/CFS. European Journal of Neurology.
- McAlpine, L. et al. (2024). Case-Control Study of Individuals With Small Fiber Neuropathy After COVID-19. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation.
- Falco, P. et al. (2024). Small fibre neuropathy frequently underlies the painful long-COVID syndrome. PAIN.
- Oaklander, A. L. et al. (2022). Peripheral Neuropathy Evaluations of Patients With Prolonged Long COVID. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation.
- Joseph, P., Systrom, D. M. et al. (2021). Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing of Patients With ME/CFS. CHEST.
- Bitirgen, G. et al. (2022). Corneal confocal microscopy identifies corneal nerve fibre loss and increased dendritic cells in patients with long COVID. British Journal of Ophthalmology.
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