El Holter electrocardiográfico (Holter ECG, registro continuo del electrocardiograma) y el Holter de presión arterial o MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial) suelen utilizarse para descartar arritmias o hipertensión. Sin embargo, cuando se interpretan desde la perspectiva del sistema nervioso autónomo (SNA) —el sistema que regula de forma involuntaria la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la adaptación al estrés—, estas pruebas pueden aportar información clave para identificar disautonomía.
Esto es especialmente relevante en patologías como la encefalomielitis miálgica / síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) y el COVID persistente, donde las alteraciones suelen ser funcionales y reguladoras, no estructurales.
2. Qué es un Holter y qué registra realmente
El Holter ECG registra de forma continua la actividad eléctrica del corazón durante 24–72 horas, permitiendo analizar no solo el ritmo, sino también la frecuencia cardíaca (FC) y su variabilidad (HRV, Heart Rate Variability), un marcador directo del equilibrio autonómico.
El MAPA registra la tensión arterial (TA) de día y de noche, lo que permite evaluar el patrón circadiano y la capacidad del organismo para “desactivarse” durante el descanso.
3. Por qué un Holter puede ser normal y, aun así, patológico
La disautonomía no suele producir arritmias graves. Lo que produce es un fallo en la regulación entre el sistema simpático (alerta, estrés) y el parasimpático o vagal (reposo y recuperación).
Por eso, muchos informes concluyen:
“Ritmo sinusal normal. Sin arritmias significativas.”
Desde el punto de vista cardiológico eso es correcto.
Desde el punto de vista autonómico, puede ser insuficiente.
4. Frecuencia cardíaca: cuando el problema no es el ritmo, sino el tono
En condiciones normales, la FC media en un adulto sano suele situarse entre 60 y 80 latidos por minuto (lpm), con un descenso claro durante la noche.
Ejemplo realista de disautonomía:
- FC media 24 h: 92 lpm
- FC diurna: 100–105 lpm con actividad mínima
- FC nocturna: 85–88 lpm
No hay arritmias. El ritmo es sinusal.
Pero la FC no “se apaga” por la noche, lo que indica un predominio simpático persistente.
Este patrón es muy frecuente en EM/SFC y COVID persistente, y se asocia a sensación de cansancio no reparador y sueño poco profundo.
5. Patrón nocturno: el valor del “dipping”
Durante el sueño, tanto la FC como la TA deberían descender entre un 10 y un 20 %. A este fenómeno se le llama dipping.
Ejemplo de patrón alterado en MAPA:
- TA diurna media: 120/75 mmHg
- TA nocturna media: 118/74 mmHg
Desde un punto de vista clásico: “TA normal”.
Desde un punto de vista autonómico: no-dipping, indicativo de activación simpática nocturna.
En algunos casos incluso se observa reverse dipping, donde la TA nocturna es superior a la diurna.
6. Variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV): el dato más infravalorado
La HRV refleja la capacidad del corazón para adaptarse a los cambios del entorno. Un sistema sano es flexible; un sistema disautonómico es rígido.
Los parámetros más utilizados son:
- SDNN (variabilidad global)
- RMSSD (actividad parasimpática)
Ejemplo compatible con disautonomía:
- SDNN: 55 ms (esperable >100 ms)
- RMSSD: 18 ms (esperable >30–40 ms)
Esto indica bajo tono vagal y pérdida de adaptabilidad, incluso aunque el ECG sea normal.
Este hallazgo es uno de los más reproducidos en estudios de EM/SFC y síndromes post-virales.
7. Taquicardias sinusales “inapropiadas”
En disautonomía son frecuentes episodios de taquicardia con ritmo sinusal normal, desproporcionados para el nivel de esfuerzo.
Ejemplo típico:
- Sentado: FC 75 lpm
- De pie durante 5 minutos: FC 110–120 lpm
- Sin caída significativa de la TA
Este patrón es compatible con síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), una forma de disautonomía en la que el problema no es el corazón, sino el control autonómico del retorno venoso y la frecuencia cardíaca.
8. Variabilidad tensional e hipotensión episódica
El MAPA también puede mostrar oscilaciones amplias de la TA sin causa clara.
Ejemplo:
- TA mínima registrada: 88/58 mmHg (de madrugada)
- TA máxima registrada: 145/90 mmHg (con estrés leve)
Estas fluctuaciones sugieren un fallo del barorreflejo, el sistema encargado de estabilizar la presión arterial ante cambios posturales o emocionales.
En algunos pacientes aparecen episodios de hipotensión postprandial o al permanecer de pie, compatibles con intolerancia ortostática.
9. La importancia del diario de actividades
Sin un diario que indique cuándo el paciente se levanta, come, camina o presenta síntomas, muchos de estos hallazgos pasan desapercibidos.
Por ejemplo, una taquicardia registrada a las 10:30 puede parecer irrelevante, hasta que se correlaciona con:
Ahí el Holter adquiere sentido clínico.
10. Conclusión
El Holter no es una prueba inútil para la disautonomía.
Es una prueba mal interpretada cuando se analiza solo en términos de arritmias.
Cuando se integran la frecuencia cardíaca, su variabilidad, el patrón nocturno y la presión arterial, el Holter se convierte en una herramienta muy valiosa para objetivar disfunción del sistema nervioso autónomo en EM/SFC y COVID persistente.
Un Holter puede ser cardiológicamente normal y autonómicamente patológico.
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