Una de las manifestaciones más frecuentes en la Encefalomielitis Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC) es la intolerancia ortostática. Muchas personas con esta enfermedad empeoran al estar de pie, al permanecer sentadas mucho tiempo, al hacer cola, al ducharse con agua caliente o al exponerse al calor. Los síntomas pueden incluir mareo, debilidad, visión borrosa, sensación de desmayo, palpitaciones, niebla mental, fatiga intensa y necesidad de tumbarse.
Durante años, estos síntomas se han interpretado como parte de una disfunción del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, algunos estudios sugieren que en un subgrupo de pacientes podría existir además una alteración física medible: un volumen sanguíneo reducido, es decir, hipovolemia.
Uno de los estudios más relevantes en esta línea fue publicado en 2018 por C. Linda M. C. van Campen, Peter C. Rowe y Frans C. Visser en Frontiers in Pediatrics. El título del trabajo fue Blood volume status in ME/CFS correlates with the presence or absence of orthostatic symptoms: preliminary results.
La pregunta principal del estudio era sencilla pero importante: ¿tienen menor volumen sanguíneo los pacientes con EM/SFC que presentan síntomas de intolerancia ortostática?
1. Qué es la hipovolemia
La hipovolemia significa que el volumen de sangre circulante es menor de lo esperado. No siempre implica una deshidratación aguda. Puede tratarse de una reducción crónica del volumen plasmático, de la masa de glóbulos rojos o de ambos componentes.
El volumen sanguíneo total se compone de:
| Componente | Qué representa |
|---|---|
| Volumen plasmático | La parte líquida de la sangre |
| Volumen eritrocitario | La masa de glóbulos rojos |
| Volumen sanguíneo total | Plasma + células sanguíneas |
En adultos sanos, el volumen sanguíneo suele situarse aproximadamente entre 60 y 75 ml/kg, con variaciones según sexo, peso, composición corporal y método de medición. En una mujer adulta, una cifra orientativa habitual puede estar alrededor de 60–65 ml/kg; en hombres, a menudo algo más alta.
Una reducción de 10 ml/kg puede parecer pequeña, pero en una persona de 60–65 kg equivale a unos 600–650 ml menos de sangre circulante. En situación de bipedestación, esa diferencia puede ser clínicamente relevante.
2. Qué estudió Van Campen en 2018
El estudio incluyó a adultos con diagnóstico de EM/SFC. Los investigadores midieron el volumen sanguíneo y compararon los resultados entre dos grupos:
| Grupo | Característica principal |
|---|---|
| EM/SFC con sospecha clínica de intolerancia ortostática | Pacientes con síntomas que empeoraban al estar de pie o en situaciones ortostáticas |
| EM/SFC sin sospecha clínica de intolerancia ortostática | Pacientes sin ese patrón claro de síntomas ortostáticos |
La intolerancia ortostática no se definió únicamente por una prueba de mesa basculante positiva, sino por la historia clínica: empeoramiento al estar de pie, con calor, duchas calientes, estrés ortostático o situaciones similares.
Esto es importante porque muchas personas con EM/SFC pueden tener síntomas ortostáticos relevantes aunque no siempre cumplan criterios clásicos de POTS o hipotensión ortostática en una prueba puntual.
3. Cómo midieron el volumen sanguíneo
El estudio utilizó una técnica objetiva de medición de volumen sanguíneo mediante doble isótopo. Este tipo de prueba permite estimar el volumen total de sangre y sus componentes, en lugar de inferirlo solo a partir de hemoglobina, hematocrito o tensión arterial.
Esto es relevante porque un hemograma normal no descarta necesariamente hipovolemia. Una persona puede tener hemoglobina y hematocrito aparentemente normales y, aun así, presentar un volumen plasmático reducido o un volumen sanguíneo total inferior al esperado.
4. Resultado principal
El hallazgo principal fue que los pacientes con EM/SFC e intolerancia ortostática tenían un volumen sanguíneo significativamente menor que los pacientes con EM/SFC sin síntomas ortostáticos.
Los valores medios fueron aproximadamente:
| Grupo | Volumen sanguíneo medio |
|---|---|
| EM/SFC sin intolerancia ortostática | 66 ml/kg |
| EM/SFC con intolerancia ortostática | 56 ml/kg |
La diferencia fue de unos 10 ml/kg.
En una persona de 63 kg, por ejemplo, eso equivaldría aproximadamente a:
| Cálculo | Resultado |
|---|---|
| 66 ml/kg × 63 kg | 4,16 litros |
| 56 ml/kg × 63 kg | 3,53 litros |
| Diferencia aproximada | 0,63 litros menos |
Es decir, el grupo con intolerancia ortostática tendría, en promedio, alrededor de 600 ml menos de sangre circulante para ese peso corporal.
Además, el estudio comparó los valores observados con los valores esperados para cada individuo. Los pacientes con síntomas ortostáticos no solo tenían menos volumen que el otro grupo, sino también una mayor reducción respecto a su volumen sanguíneo esperado.
5. Por qué esta diferencia puede ser importante
Cuando una persona está tumbada, el retorno venoso al corazón es más fácil. Pero al ponerse de pie, parte de la sangre se desplaza hacia las piernas y el abdomen por efecto de la gravedad. En una persona sana, el sistema nervioso autónomo compensa rápidamente mediante vasoconstricción, aumento moderado de la frecuencia cardíaca y ajustes hormonales.
Si el volumen sanguíneo ya es bajo, el margen de compensación se reduce.
La secuencia fisiológica podría ser:
- Menor volumen sanguíneo total.
- Menor retorno venoso al corazón.
- Menor precarga cardíaca.
- Menor volumen sistólico.
- Taquicardia compensatoria o bajo gasto efectivo.
- Menor perfusión cerebral y muscular.
- Mareo, debilidad, niebla mental, fatiga, visión borrosa o necesidad de tumbarse.
Esto puede ayudar a entender por qué algunas personas con EM/SFC se sienten relativamente mejor tumbadas y empeoran de forma marcada al estar de pie, incluso aunque la tensión arterial no caiga de manera espectacular en una medición aislada.
6. Hipovolemia, POTS y fallo de precarga
La hipovolemia puede contribuir a un fenómeno conocido como fallo de precarga. La precarga es el llenado del corazón antes de cada contracción. Si llega menos sangre al corazón, este puede bombear menos volumen en cada latido, aunque el corazón esté estructuralmente sano.
En ese contexto, el cuerpo puede intentar compensar aumentando la frecuencia cardíaca. Esto puede manifestarse como POTS, taquicardia ortostática, sensación de palpitaciones o intolerancia al esfuerzo.
Sin embargo, no todos los pacientes con bajo volumen sanguíneo cumplen criterios formales de POTS. Algunos pueden tener una reducción anormal del flujo sanguíneo cerebral durante la bipedestación sin alcanzar los umbrales clásicos de frecuencia cardíaca o tensión arterial.
Por eso, la hipovolemia no debería entenderse solo como “tener la tensión baja”, sino como una posible alteración del volumen circulante, del retorno venoso, de la precarga cardíaca y de la distribución del flujo sanguíneo.
7. Qué aporta este estudio a la comprensión de la EM/SFC
El estudio de Van Campen, Rowe y Visser es importante porque sugiere que la intolerancia ortostática en EM/SFC no es solo una percepción subjetiva. En un subgrupo de pacientes, puede asociarse a una reducción objetiva del volumen sanguíneo.
Esto tiene varias implicaciones:
| Implicación | Significado |
|---|---|
| La intolerancia ortostática puede tener una base hemodinámica medible | No sería solo ansiedad, descondicionamiento o percepción corporal |
| La hipovolemia podría identificar un subgrupo de pacientes | No todos los pacientes con EM/SFC tendrían el mismo mecanismo dominante |
| El bajo volumen puede contribuir a la fatiga y al PEM | Menor perfusión puede facilitar el agotamiento fisiológico |
| El tratamiento podría necesitar individualización | Algunos pacientes podrían beneficiarse de estrategias dirigidas al volumen y al retorno venoso |
El estudio no demuestra que la hipovolemia sea la causa primaria de la EM/SFC. Tampoco demuestra que corregir el volumen sanguíneo cure la enfermedad. Pero sí añade una pieza importante: en algunos pacientes, la enfermedad parece incluir una alteración circulatoria objetiva.
8. Limitaciones del estudio
El propio estudio debe interpretarse con prudencia. Sus principales limitaciones son:
| Limitación | Por qué importa |
|---|---|
| Tamaño muestral pequeño | Los resultados necesitan confirmación en grupos más grandes |
| Estudio preliminar | No permite sacar conclusiones definitivas |
| Clasificación clínica de la intolerancia ortostática | No todos los casos se definieron por la misma prueba objetiva |
| No demuestra causalidad | La hipovolemia podría ser causa, consecuencia o parte de un círculo fisiopatológico |
| No estudia todos los mecanismos hormonales | No resuelve por sí solo el papel de vasopresina, renina, aldosterona u otros sistemas |
Aun así, el hallazgo es coherente con otros trabajos sobre EM/SFC, POTS, bajo volumen sanguíneo, bajo volumen plasmático, bajo volumen eritrocitario, reducción del gasto cardíaco y reducción del flujo cerebral durante el estrés ortostático.
9. Estudios similares o relacionados
9.1. Streeten y Bell, 1998
Uno de los estudios clásicos sobre volumen circulante en síndrome de fatiga crónica fue el de Streeten y Bell. Este trabajo encontró alteraciones del volumen sanguíneo en pacientes con SFC, especialmente reducción de la masa eritrocitaria en una proporción importante de los participantes.
Este dato es relevante porque no se trataría solo de “poco plasma” o de deshidratación, sino también de posible reducción del componente celular de la sangre. Una menor masa de glóbulos rojos podría contribuir a una peor entrega de oxígeno a los tejidos, especialmente durante la bipedestación o el esfuerzo.
9.2. Hurwitz et al., 2009
Hurwitz y colaboradores estudiaron la relación entre gravedad de la enfermedad, sedentarismo, volumen sanguíneo y función cardíaca en SFC. Encontraron que los pacientes con SFC tenían menor volumen sanguíneo total, menor volumen plasmático y menor volumen eritrocitario que los controles.
Además, los autores relacionaron estas alteraciones con datos de menor función cardíaca. Esto apoya la idea de que el bajo volumen circulante podría contribuir a menor llenado cardíaco, menor gasto cardíaco efectivo y mayor limitación funcional.
9.3. Newton et al., 2016
Newton y colaboradores estudiaron los volúmenes cardíacos en síndrome de fatiga crónica y observaron una asociación entre volumen sanguíneo/plasmático y volúmenes cardíacos reducidos.
Este tipo de hallazgo es importante porque conecta la hipovolemia con una consecuencia funcional: si hay menos volumen disponible para llenar el corazón, el volumen de eyección puede ser menor. Esto puede contribuir a fatiga, intolerancia ortostática e intolerancia al esfuerzo.
9.4. Van Campen y Visser, 2018
Además del artículo publicado en Frontiers in Pediatrics, el mismo grupo publicó otro análisis sobre volumen sanguíneo en SFC y síntomas clínicos. En línea con sus datos previos, concluyeron que el volumen sanguíneo total y sus componentes —volumen plasmático y volumen eritrocitario— pueden estar reducidos en pacientes con EM/SFC, especialmente cuando existe sospecha clínica de intolerancia ortostática.
También relacionaron el volumen sanguíneo con el rendimiento funcional, lo que sugiere que el bajo volumen podría tener impacto no solo en el mareo, sino también en la capacidad de esfuerzo.
9.5. Raj et al., 2005, en POTS
Aunque no es un estudio específico de EM/SFC, el trabajo de Raj y colaboradores sobre POTS es muy relevante porque POTS e intolerancia ortostática se solapan con frecuencia con EM/SFC.
Este estudio encontró que los pacientes con POTS tenían reducción de volumen plasmático, volumen eritrocitario y volumen sanguíneo total. Además, describió la llamada “paradoja renina-aldosterona”: a pesar de tener bajo volumen plasmático, los pacientes no mostraban la respuesta compensatoria esperada de renina y aldosterona.
Este hallazgo es importante porque sugiere que en algunos cuadros de intolerancia ortostática puede existir una regulación hormonal inadecuada del volumen, no simplemente una falta de ingesta de agua o sal.
9.6. Estudios de flujo sanguíneo cerebral durante mesa basculante
Van Campen, Rowe y Visser también han publicado estudios sobre flujo sanguíneo cerebral en EM/SFC durante la prueba de mesa basculante. Estos trabajos muestran que muchos pacientes tienen una reducción anormal del flujo sanguíneo cerebral al ponerse en posición vertical, incluso algunos que no cumplen criterios clásicos de POTS o hipotensión ortostática.
Esto encaja muy bien con los síntomas de niebla mental, mareo, visión borrosa, debilidad, sensación de desconexión y necesidad de tumbarse. También ayuda a explicar por qué las pruebas convencionales pueden infravalorar la intolerancia ortostática si solo se mira la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.
10. Implicaciones clínicas
El estudio no permite recomendar un tratamiento concreto para todos los pacientes. Sin embargo, sí sugiere que en personas con EM/SFC e intolerancia ortostática puede tener sentido estudiar de forma más específica el volumen circulante y la regulación del agua y del sodio.
Algunas pruebas que pueden ayudar a explorar este eje son:
| Área | Pruebas o datos útiles |
|---|---|
| Respuesta ortostática | Frecuencia cardíaca y tensión arterial tumbada/de pie, NASA lean test, tilt test |
| Volumen circulante | Medición de volumen sanguíneo o volumen plasmático, si está disponible |
| Regulación renal | Osmolalidad urinaria, densidad urinaria, sodio urinario, diuresis de 24 h |
| Regulación hormonal | Renina, aldosterona, copeptina o ADH, cortisol |
| Seguridad electrolítica | Sodio, potasio, cloro, osmolalidad sérica, creatinina |
| Consecuencias funcionales | CPET, síntomas de PEM, tolerancia a bipedestación, flujo cerebral si se dispone |
En la práctica, la medición directa del volumen sanguíneo no siempre está disponible. Por eso, muchas veces se usan datos indirectos: síntomas ortostáticos, respuesta al estar tumbado, frecuencia cardíaca, tensión arterial, osmolalidad urinaria, sodio urinario y perfil hormonal.
11. Conclusión
El estudio de Van Campen, Rowe y Visser de 2018 aporta una idea importante: en EM/SFC, la presencia de síntomas de intolerancia ortostática puede asociarse a un volumen sanguíneo significativamente reducido.
El grupo con intolerancia ortostática tenía un volumen sanguíneo medio de unos 56 ml/kg, frente a 66 ml/kg en el grupo sin síntomas ortostáticos. Esta diferencia equivale aproximadamente a 600 ml menos de sangre circulante en una persona de unos 60–65 kg, una reducción potencialmente relevante para el retorno venoso, la precarga cardíaca, la perfusión cerebral y la tolerancia al esfuerzo.
Aunque se trata de un estudio preliminar y pequeño, sus resultados encajan con otros trabajos sobre EM/SFC, POTS, bajo volumen plasmático, bajo volumen eritrocitario, menor volumen cardíaco y reducción del flujo cerebral durante la bipedestación.
La hipovolemia no explica por sí sola toda la EM/SFC, pero podría ser una pieza clave en un subgrupo de pacientes, especialmente aquellos con mareo, taquicardia ortostática, debilidad de pie, niebla mental, visión borrosa, empeoramiento con calor y mejoría al tumbarse.
En ese subgrupo, investigar la regulación del volumen sanguíneo puede ser una vía útil para entender mejor los síntomas y orientar estrategias terapéuticas individualizadas.
12. Bibliografía
- Van Campen C. L. M. C., Rowe P. C., Visser F. C. (2018). Blood volume status in ME/CFS correlates with the presence or absence of orthostatic symptoms: preliminary results. Frontiers in Pediatrics, 6, 352. Disponible en: Frontiers in Pediatrics, PubMed Central y PubMed.
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