La fatiga intensa, la intolerancia al esfuerzo, la debilidad muscular, la disnea o la niebla mental son síntomas frecuentes del Covid Persistente y de la Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC). Sin embargo, dentro de estos cuadros pueden coexistir problemas adicionales capaces de reducir todavía más la disponibilidad de energía y oxígeno.
Uno de ellos es la deficiencia de hierro, que puede aparecer incluso cuando la hemoglobina continúa dentro de los valores normales.
Además, en Covid Persistente existe una cuestión especialmente interesante: algunos estudios sugieren que el problema no consiste únicamente en disponer de poco hierro, sino también en distribuirlo de forma anómala entre las células y los tejidos.
Por ello, mirar únicamente la hemoglobina —o incluso únicamente la ferritina— puede proporcionar una imagen incompleta.
1. El hierro sirve para mucho más que fabricar hemoglobina
El hierro participa en numerosos procesos esenciales:
- Formación de hemoglobina y transporte de oxígeno.
- Funcionamiento de la mioglobina muscular.
- Producción de energía mitocondrial.
- Cadena de transporte de electrones.
- Síntesis de neurotransmisores.
- Metabolismo celular.
- Función inmunitaria.
- Actividad de numerosas enzimas.
Hierro y mitocondrias
Este aspecto resulta particularmente interesante en Covid Persistente y EM/SFC.
Las mitocondrias necesitan hierro para fabricar distintas proteínas implicadas en la respiración celular. Entre ellas se encuentran proteínas con centros hierro-azufre (Fe-S), esenciales para la transferencia de electrones a través de la cadena respiratoria.
Por tanto:
Déficit de hierro → menor disponibilidad de componentes dependientes de hierro → posible reducción de la capacidad de producir ATP
Esto no significa que la falta de hierro explique por sí sola la disfunción energética de la EM/SFC o del Covid Persistente.
Pero sí puede representar un cuello de botella adicional y potencialmente corregible.
Se puede tener déficit de hierro sin anemia
La anemia suele aparecer después de que las reservas de hierro hayan empezado a agotarse.
Puede producirse primero:
Ferritina ↓ → depósitos de hierro ↓
mientras todavía existe:
Hemoglobina normal
Este cuadro se denomina deficiencia de hierro sin anemia.
Puede asociarse a:
- Fatiga.
- Debilidad.
- Menor tolerancia al esfuerzo.
- Dificultad de concentración.
- Cefalea.
- Síndrome de piernas inquietas.
- Palpitaciones.
- Caída del cabello.
Un ensayo clínico con 198 mujeres menstruantes con fatiga, hemoglobina >12 g/dL y ferritina <50 µg/L encontró que 80 mg diarios de hierro elemental durante 12 semanas redujeron significativamente más la fatiga que placebo.
Por tanto:
Una hemoglobina normal no permite descartar una deficiencia de hierro clínicamente relevante.
2. Ferritina, transferrina, IST y hepcidina: cómo saber qué está ocurriendo
¿Qué es la ferritina?
La ferritina es una proteína que almacena hierro y constituye uno de los principales marcadores utilizados para estimar las reservas del organismo.
De forma simplificada:
Hierro circulante → hierro disponible en ese momento
Ferritina → depósitos o reservas de hierro
Cuando la ferritina está claramente baja, la interpretación suele ser relativamente sencilla: las reservas de hierro están disminuidas.
En ausencia de inflamación, una:
Ferritina <30 ng/mL
es altamente compatible con deficiencia de hierro.
Sin embargo, existe una dificultad importante:
La ferritina también es un reactante de fase aguda.
Puede aumentar debido a:
- Inflamación.
- Infecciones.
- Enfermedades hepáticas.
- Enfermedades autoinmunes.
- Obesidad.
- Otras enfermedades crónicas.
Por ello, una ferritina normal o elevada no siempre significa que exista suficiente hierro disponible.
¿Qué es la transferrina?
La transferrina es la principal proteína encargada de transportar el hierro por la sangre.
El hierro libre puede generar reacciones oxidativas, por lo que el organismo lo mantiene unido a proteínas transportadoras. La transferrina recoge hierro y lo distribuye hacia tejidos que lo necesitan, especialmente:
- Médula ósea, para fabricar hemoglobina y nuevos glóbulos rojos.
- Músculo, para la síntesis de mioglobina.
- Células y mitocondrias, para proteínas y enzimas dependientes de hierro.
- Otros tejidos con elevada demanda metabólica.
Podemos imaginarla como un sistema de transporte:
Transferrina = cantidad de vehículos disponibles
IST = porcentaje de esos vehículos que realmente transporta hierro
En el déficit absoluto de hierro, el organismo puede aumentar la producción de transferrina intentando captar más hierro.
Por eso es frecuente encontrar:
Transferrina alta + ferritina baja + IST baja
Sin embargo, la transferrina también puede disminuir durante la inflamación, ya que se comporta como un reactante negativo de fase aguda.
Por ello debe interpretarse siempre junto con los demás parámetros.
Los rangos dependen del laboratorio, pero frecuentemente se sitúan aproximadamente alrededor de:
200–360 mg/dL
Una transferrina claramente elevada puede apoyar la sospecha de ferropenia, aunque no existe un valor aislado de transferrina que diagnostique por sí mismo un déficit de hierro.
¿Qué es la saturación de transferrina?
La saturación de transferrina, también denominada IST o TSAT, indica qué porcentaje de los sitios disponibles de la transferrina están ocupados por hierro.
Una:
IST <20 %
suele sugerir disponibilidad insuficiente de hierro en numerosos contextos clínicos.
Por eso resulta mucho más útil analizar conjuntamente:
Ferritina + IST + transferrina + hemoglobina + PCR
que interpretar exclusivamente el hierro sérico.
Cuatro patrones especialmente importantes
| Ferritina | IST | Interpretación más probable |
|---|---|---|
| Baja | Baja | Déficit absoluto establecido |
| Baja | Normal | Déficit de depósitos / ferropenia inicial |
| Normal o alta | Baja | Posible déficit funcional/inflamatorio |
| Normal | Normal | Déficit significativo menos probable |
Ferritina baja + IST baja
Es el patrón clásico de déficit absoluto de hierro.
Las reservas están reducidas y además empieza a disminuir la disponibilidad de hierro circulante.
Ferritina baja + IST normal
También puede existir deficiencia de hierro.
Habitualmente significa que:
Las reservas ya están disminuidas, pero todavía existe suficiente hierro circulante para mantener una saturación de transferrina normal.
Puede representar una fase relativamente inicial de la ferropenia.
La evolución puede ser aproximadamente:
Ferritina ↓
↓
IST todavía normal
↓
IST ↓
↓
Alteraciones de la eritropoyesis
↓
Hemoglobina ↓
Por tanto:
Una IST normal no invalida una ferritina claramente baja.
Además, la IST depende parcialmente del hierro sérico, que puede variar con la hora del día, las comidas y la suplementación reciente.
¿Y qué ocurre con la hemoglobina y el tamaño de los glóbulos rojos?
La hemoglobina suele ser un marcador relativamente tardío.
En mujeres adultas no embarazadas, una hemoglobina:
<12 g/dL
cumple habitualmente criterio de anemia.
Pero puede existir:
Ferritina baja + IST baja o normal + hemoglobina 12–14 g/dL
y seguir existiendo una deficiencia de hierro sin anemia.
También puede analizarse el VCM (volumen corpuscular medio), que refleja el tamaño medio de los glóbulos rojos.
La ferropenia tiende a producir:
VCM ↓ → microcitosis
pero esto suele aparecer cuando el déficit está más evolucionado.
En fases iniciales es perfectamente posible tener:
Ferritina baja + VCM normal
En cambio, un VCM elevado —macrocitosis— no es característico de una ferropenia aislada y obliga a considerar otras causas o déficits simultáneos.
Hepcidina: la hormona que controla la salida del hierro
La hepcidina, producida principalmente por el hígado, es uno de los principales reguladores del metabolismo del hierro.
Actúa sobre la ferroportina, la proteína que permite liberar hierro desde:
- Enterocitos intestinales.
- Macrófagos.
- Depósitos celulares.
Cuando aumenta la hepcidina:
Hepcidina ↑
↓
Ferroportina ↓
↓
Menor absorción intestinal y menor liberación del hierro almacenado
↓
Hierro circulante ↓
El resultado puede ser:
Ferritina normal/alta + IST baja
Es decir:
Puede haber hierro almacenado, pero parte permanece secuestrado dentro de las células.
Este mecanismo adquiere especial importancia durante la inflamación.
3. ¿Qué relación existe con el Covid Persistente y la EM/SFC?
Covid Persistente: el hierro puede estar mal distribuido
Uno de los trabajos más relevantes sobre este tema fue publicado en Nature Immunology en 2024 por Hanson y colaboradores.
Los investigadores estudiaron a 214 personas infectadas por SARS-CoV-2 durante hasta un año y encontraron que quienes posteriormente presentaban síntomas persistentes mostraban una firma caracterizada por:
- Inflamación de resolución lenta.
- Hierro sérico reducido.
- Alteración de la homeostasis del hierro.
- Alteraciones de la eritropoyesis.
- Cambios inmunitarios.
El estudio encontró que el hierro sérico y la saturación de transferrina estaban reducidos durante determinadas fases tras la infección y que la alteración de la regulación del hierro se asociaba posteriormente con síntomas persistentes.
Todavía más interesante fue el análisis celular.
Los investigadores observaron señales compatibles con:
Acumulación de hierro en monocitos
junto con:
Mayor necesidad o menor disponibilidad de hierro en linfocitos proliferativos.
Es decir, el problema podría no consistir exclusivamente en:
“Hay poco hierro”.
También podría existir:
“El hierro está distribuido en lugares inadecuados”.
Durante la inflamación, la vía:
IL-6 ↑ → hepcidina ↑ → ferroportina ↓
favorece la retención celular del hierro.
Simultáneamente se observaron:
- Hierro sérico reducido.
- Transferrina reducida.
- Saturación de transferrina reducida.
- Alteraciones de la eritropoyesis.
Los autores plantearon que esta alteración de la homeostasis del hierro podría contribuir a una combinación de:
- Transporte de oxígeno menos eficiente.
- Alteraciones inmunitarias.
- Cambios metabólicos.
- Persistencia de síntomas.
Por ello, un comentario publicado simultáneamente en Nature Immunology planteó la homeostasis del hierro como una posible diana terapéutica que merece seguir investigándose en Covid Persistente.
Sin embargo:
Estos hallazgos no significan que todas las personas con Covid Persistente deban tomar hierro.
Debe diferenciarse entre:
Ferritina baja → reservas insuficientes.
y:
Ferritina normal/alta + IST baja + inflamación → posible secuestro o déficit funcional.
Son mecanismos diferentes.
¿Qué ocurre en EM/SFC?
La evidencia específica es considerablemente menor.
Actualmente no existe suficiente evidencia para afirmar que la deficiencia de hierro sea una característica general de la EM/SFC.
Sin embargo, existen algunos hallazgos interesantes.
Kavyani y colaboradores estudiaron diferentes alteraciones metabólicas e inmunológicas en pacientes con EM/SFC y midieron también la hormona reguladora del hierro hepcidina.
Encontraron que:
La hepcidina era aproximadamente un 50 % menor que en los controles.
Los propios autores plantearon que este hallazgo podría reflejar:
- Menores niveles sistémicos de hierro.
- Señales relacionadas con hipoxia.
- Alteraciones de la regulación del metabolismo del hierro.
Se trata, sin embargo, de un hallazgo que necesita replicarse.
Por tanto, actualmente sería incorrecto afirmar:
“La EM/SFC está causada por falta de hierro”.
Una interpretación mucho más prudente sería:
Una deficiencia o alteración coexistente del metabolismo del hierro puede añadir otra limitación fisiológica a una enfermedad caracterizada ya por una tolerancia muy reducida al esfuerzo.
4. ¿Por qué una deficiencia de hierro puede empeorar los síntomas?
Menor transporte de oxígeno
Cuando el déficit progresa:
Hierro ↓ → hemoglobina ↓ → transporte de O₂ ↓
Esto puede provocar:
- Fatiga.
- Disnea.
- Palpitaciones.
- Taquicardia.
- Mareos.
- Debilidad.
- Intolerancia al esfuerzo.
Estos síntomas pueden superponerse con los producidos por POTS o disautonomía.
Menor capacidad mitocondrial
El hierro participa en:
- Complejos de la cadena respiratoria.
- Centros hierro-azufre.
- Enzimas mitocondriales.
- Metabolismo oxidativo.
Por ello, una disponibilidad insuficiente puede añadir otra limitación a la producción energética celular.
Alteración muscular
El hierro también participa en la mioglobina, encargada de facilitar el uso del oxígeno dentro del músculo.
Su déficit puede contribuir a:
- Debilidad.
- Menor resistencia.
- Sensación de piernas pesadas.
- Peor tolerancia al esfuerzo.
Alteraciones neurológicas
El hierro participa en el metabolismo de neurotransmisores y en numerosos procesos cerebrales.
Una deficiencia puede asociarse a:
- Dificultad de concentración.
- Niebla mental.
- Cefalea.
- Irritabilidad.
- Síndrome de piernas inquietas.
5. ¿Qué pruebas conviene pedir?
Una valoración completa puede incluir:
| Prueba | Qué aporta |
|---|---|
| Hemoglobina | Detecta anemia |
| VCM | Refleja el tamaño medio de los hematíes |
| Ferritina | Estima las reservas de hierro |
| Hierro sérico | Mide el hierro circulante |
| Transferrina | Mide la proteína encargada del transporte |
| TIBC | Capacidad total de unión al hierro |
| IST / TSAT | Proporción de transferrina ocupada por hierro |
| PCR | Ayuda a interpretar la ferritina |
| Receptor soluble de transferrina (sTfR) | Puede ayudar a detectar demanda celular de hierro |
| Reticulocitos | Informa sobre producción reciente de hematíes |
En determinados casos también pueden ser útiles:
- Hemoglobina reticulocitaria.
- Porcentaje de hematíes hipocrómicos.
- Hepcidina.
¿Qué valor de ferritina se considera bajo?
No existe un único punto de corte válido para todas las situaciones.
En ausencia de inflamación:
Ferritina <30 ng/mL
es ampliamente compatible con deficiencia de hierro.
En presencia de inflamación, la ferritina puede aumentar y enmascarar parcialmente el déficit.
Por ello adquieren mayor importancia:
- IST.
- Transferrina.
- PCR.
- sTfR.
- Contexto clínico.
En determinados estados inflamatorios, una ferritina considerablemente superior a 30 ng/mL puede coexistir con disponibilidad insuficiente de hierro.
¿Y una ferritina entre 30 y 50 ng/mL?
Aquí resulta especialmente importante interpretar el contexto.
No significa automáticamente que exista una deficiencia que necesite tratamiento.
Sin embargo, varios ensayos sobre fatiga sin anemia han observado beneficios del hierro en determinados grupos de mujeres con:
Ferritina <50 µg/L
Por ejemplo, el ensayo de Vaucher incluyó mujeres con:
Ferritina <50 µg/L + hemoglobina >12 g/dL + fatiga
y encontró una reducción significativamente mayor de la fatiga con hierro oral frente a placebo.
Por ello, cuando la ferritina está entre 30 y 50 conviene valorar conjuntamente:
- IST.
- Transferrina.
- PCR.
- Síntomas.
- Menstruación.
- Alimentación.
- Evolución histórica.
- Posibles pérdidas sanguíneas.
6. ¿Cuál es el mejor tratamiento?
El tratamiento debe perseguir dos objetivos:
1. Recuperar las reservas y la disponibilidad de hierro.
2. Descubrir por qué apareció el déficit.
Hierro oral: primera opción en la mayoría de los casos
El hierro oral suele constituir el tratamiento inicial de la deficiencia de hierro.
Las sales tradicionales incluyen:
- Sulfato ferroso.
- Fumarato ferroso.
- Gluconato ferroso.
Son eficaces y económicas.
El principal problema son los efectos gastrointestinales:
- Náuseas.
- Dolor abdominal.
- Estreñimiento.
- Diarrea.
- Heces oscuras.
Hierro bisglicinato
El hierro bisglicinato es una forma quelada en la que el hierro está unido a glicina.
Puede resultar especialmente útil cuando las sales convencionales producen molestias gastrointestinales.
Entre sus ventajas prácticas se encuentran:
- Buena biodisponibilidad.
- Dosis relativamente pequeñas de hierro elemental.
- Mejor tolerancia digestiva en algunas personas.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente para afirmar que sea universalmente superior a las sales ferrosas.
La actualización clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) señala que ninguna formulación oral ha demostrado una superioridad general clara sobre las demás.
La elección debe tener en cuenta eficacia, tolerancia y coste.
Hierro sucrosomial
El hierro sucrosomial utiliza una estructura que protege el hierro y modifica su interacción con el tracto gastrointestinal.
Puede ser una alternativa interesante cuando existen:
- Problemas de tolerancia digestiva.
- Dificultades con las sales tradicionales.
- Determinadas situaciones de absorción intestinal alterada.
Su principal inconveniente suele ser el precio.
¿Cuánto hierro tomar?
Durante décadas se utilizaron cantidades elevadas varias veces al día.
Actualmente sabemos que:
Más hierro no significa necesariamente absorber más hierro.
Después de ingerir hierro aumenta temporalmente la hepcidina.
Esta elevación puede disminuir la absorción de dosis posteriores.
Por ello la AGA recomienda administrar hierro oral como máximo una vez al día y señala que la administración en días alternos puede tolerarse mejor en algunos pacientes manteniendo una absorción adecuada.
En función del preparado y del grado de déficit se utilizan diferentes cantidades de hierro elemental.
Es importante fijarse siempre en:
Los miligramos de hierro elemental
y no solamente en los miligramos totales del compuesto.
¿En ayunas o con comida?
La absorción suele ser mayor con el estómago vacío.
Sin embargo, si provoca:
- Náuseas.
- Dolor abdominal.
- Reflujo.
puede tomarse con una pequeña cantidad de comida.
En un tratamiento que puede durar meses:
Una pauta ligeramente menos absorbible pero bien tolerada puede ser mejor que una pauta teóricamente perfecta que termina abandonándose.
Vitamina C
La vitamina C puede mejorar la absorción del hierro no hemo.
Puede obtenerse mediante:
- Kiwi.
- Naranja.
- Fresas.
- Pimiento.
- Tomate.
- Brócoli.
También puede administrarse en forma de suplemento.
No es necesario utilizar megadosis.
Qué conviene separar del hierro
Especialmente el café y el té pueden disminuir la absorción del hierro.
Conviene evitar alrededor de la toma:
- Café.
- Té.
- Grandes cantidades de calcio.
- Antiácidos.
- Determinados suplementos minerales.
Una separación de aproximadamente 1–2 horas puede ser una estrategia práctica.
Alimentación: qué alimentos tienen más hierro y cuáles se absorben mejor
El hierro de la alimentación existe fundamentalmente en dos formas:
Hierro hemo
Se encuentra principalmente en:
- Carne.
- Vísceras.
- Pescado.
- Marisco.
- Aves.
Es la forma de hierro con mayor biodisponibilidad y está menos afectada por los inhibidores presentes en otros alimentos.
Hierro no hemo
Se encuentra fundamentalmente en:
- Legumbres.
- Frutos secos.
- Semillas.
- Cereales.
- Verduras.
- Alimentos fortificados.
Puede aportar cantidades importantes de hierro, pero su absorción depende mucho más de la composición de la comida.
Según el National Institutes of Health (NIH), la biodisponibilidad global del hierro de una dieta mixta que contiene cantidades relevantes de carne, marisco y vitamina C se estima aproximadamente en:
14–18 %
mientras que en dietas vegetarianas se estima aproximadamente en:
5–12 %
Esto no significa que exactamente ese porcentaje de cada alimento concreto vaya a absorberse, sino que refleja la biodisponibilidad global de la dieta.
El hierro hemo procedente de alimentos animales se absorbe mejor y su absorción está menos condicionada por otros componentes de la dieta.
Alimentos ricos en hierro
Los valores varían según el alimento, la preparación y la ración. Como referencia, el NIH recoge aproximadamente:
| Alimento | Ración | Hierro aprox. |
|---|---|---|
| Cereales fortificados al 100 % | 1 ración | 18 mg |
| Ostras cocidas | 85 g | 8 mg |
| Judías blancas cocidas/en conserva | 1 taza | 8 mg |
| Hígado de ternera | 85 g | 5 mg |
| Lentejas cocidas | ½ taza | 3 mg |
| Espinacas cocidas | ½ taza | 3 mg |
| Tofu firme | ½ taza | 3 mg |
| Chocolate negro 45–69 % | 28 g | 2 mg |
| Alubias rojas | ½ taza | 2 mg |
| Sardinas en conserva | 85 g | 2 mg |
| Garbanzos cocidos | ½ taza | 2 mg |
| Carne de vacuno | 85 g | 2 mg |
La cantidad total de hierro, sin embargo, no cuenta toda la historia.
Por ejemplo, las judías blancas pueden contener tanto hierro total como algunas raciones de marisco, pero gran parte es hierro no hemo y su absorción puede ser considerablemente menor.
Del mismo modo, las espinacas contienen hierro, pero no constituyen una fuente especialmente biodisponible debido a la presencia de sustancias que dificultan su absorción.
Por ello, si el objetivo es aumentar el aporte de hierro mediante la dieta, algunas de las opciones más interesantes son:
- Moluscos como ostras, almejas, berberechos y mejillones.
- Hígado y otras vísceras, consumidos con moderación.
- Carne roja.
- Sardinas y otros pescados.
- Legumbres acompañadas de vitamina C.
- Alimentos fortificados cuando encajen en la dieta.
Cómo mejorar la absorción del hierro vegetal
La vitamina C aumenta significativamente la absorción del hierro no hemo.
Por ejemplo:
Lentejas + pimiento
Garbanzos + tomate y limón
Judías + verduras ricas en vitamina C
Tofu + pimiento
También la presencia de carne, pescado o marisco en la misma comida puede mejorar la absorción del hierro no hemo.
En cambio, pueden reducirla:
- Fitatos presentes en algunos cereales y legumbres.
- Determinados polifenoles.
- Té.
- Café.
Por ello no basta con preguntar:
“¿Cuántos miligramos de hierro contiene este alimento?”
También hay que preguntarse:
“¿Cuánto de ese hierro podrá realmente absorber mi organismo?”
¿Puede corregirse una ferritina baja solamente con alimentación?
Depende del grado de déficit.
Una dieta rica en hierro puede ser muy útil para:
- Prevenir nuevas deficiencias.
- Mantener unas reservas adecuadas.
- Complementar la suplementación.
- Mejorar déficits muy leves en determinadas situaciones.
Sin embargo:
Cuando existe una ferropenia clara o las reservas están muy agotadas, suele ser difícil recuperar rápidamente la ferritina únicamente mediante alimentación.
En estas situaciones puede ser necesario utilizar hierro oral y, además, investigar por qué se produjo el déficit.
Lactoferrina
La lactoferrina es una proteína capaz de unirse al hierro y participar en su regulación.
También presenta propiedades:
- Inmunomoduladoras.
- Antimicrobianas.
- Relacionadas con la homeostasis intestinal.
Existen estudios clínicos que han investigado lactoferrina en alteraciones del hierro, especialmente en determinados grupos de mujeres.
Sin embargo, la evidencia para corregir una deficiencia de hierro sigue siendo mucho más sólida para las estrategias convencionales de reposición.
Por ello:
La lactoferrina puede ser un complemento interesante, pero no debería asumirse que sustituye al hierro cuando existe una deficiencia demostrada.
En determinados casos puede plantearse:
Hierro + lactoferrina
siempre valorando tolerancia y situación clínica.
Hierro intravenoso
El hierro intravenoso evita completamente el problema de la absorción intestinal.
La AGA recomienda considerarlo especialmente cuando:
- El hierro oral no se tolera.
- La ferritina no mejora tras un ensayo adecuado de hierro oral.
- Existe una enfermedad que hace improbable una correcta absorción.
- Existen determinadas enfermedades gastrointestinales.
- Se necesita una reposición más rápida.
Las formulaciones que permiten reponer el déficit mediante una o dos infusiones suelen resultar más prácticas que aquellas que necesitan numerosas administraciones.
Pero:
El hierro intravenoso no debe utilizarse simplemente como tratamiento inespecífico de la fatiga.
Debe existir una alteración del hierro suficientemente demostrada y una indicación clínica apropiada.
7. Tan importante como suplementar: descubrir por qué está bajando el hierro
Si no se identifica la causa, la ferritina puede volver a disminuir después del tratamiento.
Pérdidas sanguíneas
Entre las causas más frecuentes se encuentran:
- Menstruaciones abundantes.
- Sangrado gastrointestinal.
- Úlceras.
- Hemorroides.
- Pólipos.
- Donaciones frecuentes de sangre.
En mujeres en edad fértil, las pérdidas menstruales constituyen una de las explicaciones más frecuentes.
Malabsorción
Según el contexto, puede ser necesario valorar:
- Enfermedad celíaca.
- Helicobacter pylori.
- Gastritis atrófica.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Cirugía bariátrica.
- Otras enfermedades gastrointestinales.
Alimentación insuficiente
Puede contribuir una dieta con:
- Poco hierro.
- Poca proteína.
- Restricción calórica importante.
- Eliminación de numerosos grupos de alimentos.
Esto puede resultar especialmente relevante cuando una enfermedad crónica provoca reducción importante del apetito o necesidad de realizar dietas restrictivas.
Inflamación
Si aparece:
IST baja + ferritina normal o elevada
hay que considerar un posible déficit funcional relacionado con:
Inflamación → hepcidina ↑ → ferroportina ↓ → secuestro del hierro
En esta situación, el mecanismo es diferente al de una simple falta de hierro en la dieta.
¿Y la disbiosis intestinal?
La relación entre microbiota y hierro es compleja y bidireccional.
Las bacterias intestinales también utilizan hierro, mientras que la disponibilidad de este mineral puede modificar la composición del microbioma.
Además, determinados trastornos gastrointestinales pueden favorecer ferropenia mediante:
- Inflamación.
- Sangrado.
- Malabsorción.
Sin embargo:
Una ferritina baja o una IST baja no permiten diagnosticar disbiosis intestinal.
Primero deberían investigarse causas mucho mejor establecidas.
¿Cuándo repetir la analítica?
Después de comenzar tratamiento suele ser útil controlar:
- Hemograma.
- Ferritina.
- IST.
- Transferrina.
aproximadamente a las 6–12 semanas, dependiendo del grado de déficit y de la situación clínica.
Si no existe respuesta conviene preguntarse:
- ¿La dosis de hierro elemental es suficiente?
- ¿Se está tomando regularmente?
- ¿Existe malabsorción?
- ¿Continúan las pérdidas sanguíneas?
- ¿Existe inflamación?
- ¿Hay otra alteración hematológica?
Además, recuperar la hemoglobina no significa necesariamente haber recuperado completamente las reservas de hierro.
Conclusión
El metabolismo del hierro merece bastante más atención en personas con Covid Persistente y Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica.
Una hemoglobina normal:
No excluye una deficiencia de hierro.
Y tampoco deberían interpretarse ferritina, transferrina e IST de forma aislada.
Los patrones más importantes son:
Ferritina baja + IST baja
→ Déficit absoluto establecido.
Ferritina baja + IST normal
→ Las reservas pueden estar ya disminuidas aunque todavía exista suficiente hierro circulante.
Ferritina normal/alta + IST baja
→ Debe considerarse un posible déficit funcional o secuestro inflamatorio.
Por ello resulta especialmente útil valorar:
Ferritina + IST + transferrina + hemograma + PCR
y, en casos más complejos:
Receptor soluble de transferrina ± hemoglobina reticulocitaria ± hepcidina.
En Covid Persistente existe además evidencia de que el problema puede ir más allá de unas simples reservas bajas: se han descrito alteraciones de la distribución celular del hierro, de la eritropoyesis y de su homeostasis después de SARS-CoV-2.
En EM/SFC la evidencia específica sigue siendo limitada, aunque se han observado alteraciones de la hepcidina que justifican seguir investigando esta vía.
Corregir una deficiencia de hierro probablemente no resolverá por sí sola el Covid Persistente o la EM/SFC.
Pero puede eliminar un factor adicional que afecta precisamente a varios procesos relevantes:
Transporte de oxígeno → función muscular → respiración mitocondrial → producción de energía.
Y, en enfermedades caracterizadas por un margen energético tan reducido, eliminar un cuello de botella tratable puede resultar clínicamente relevante.
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