La intolerancia ortostática, la taquicardia al ponerse de pie, la sensación de “vacío circulatorio”, la necesidad de tumbarse y la dificultad para tolerar el esfuerzo son síntomas muy frecuentes en la encefalomielitis miálgica / síndrome de fatiga crónica (EM/SFC). Durante años, estos síntomas se interpretaron de forma inespecífica, pero cada vez hay más estudios que apuntan a una alteración real y medible de la regulación del volumen sanguíneo, la precarga cardíaca y la perfusión.
Uno de los trabajos más interesantes en esta línea fue publicado por Kunihisa Miwa en 2017 en Journal of Cardiology. El estudio analizó si los sistemas hormonales encargados de conservar volumen —renina, aldosterona y hormona antidiurética o vasopresina— funcionaban correctamente en pacientes con EM/SFC.
El hallazgo fue llamativo: los pacientes presentaban signos compatibles con baja precarga y menor gasto cardíaco, pero, paradójicamente, los sistemas que deberían compensar esa situación estaban reducidos.
1. ¿Qué son la vasopresina y el sistema renina–aldosterona?
El cuerpo dispone de varios mecanismos para mantener estable el volumen circulante y la presión arterial.
Cuando detecta una reducción del volumen sanguíneo o de la presión, normalmente activa:
- El sistema renina–angiotensina–aldosterona.
- La hormona antidiurética, también llamada vasopresina.
- El sistema nervioso simpático.
La aldosterona favorece la retención de sodio y agua. La vasopresina reduce la pérdida de agua por la orina y ayuda a conservar el volumen circulante.
Por tanto, si una persona tiene bajo volumen circulante efectivo o baja precarga cardíaca, lo esperable sería que estos sistemas se activaran para compensarlo. El estudio de Miwa sugiere que en EM/SFC puede ocurrir justamente lo contrario.
2. Diseño del estudio de Miwa
El estudio incluyó:
- 18 pacientes con EM/SFC.
- 15 controles sanos.
Los investigadores evaluaron:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardíaca.
- Ecocardiografía.
- Diámetro ventricular izquierdo.
- Volumen sistólico.
- Índice cardíaco.
- Renina plasmática.
- Aldosterona.
- ADH / vasopresina.
- Respuesta a la bipedestación.
Además, administraron desmopresina oral a un subgrupo de pacientes para comprobar si reforzar la señal de vasopresina podía mejorar los síntomas de intolerancia ortostática.
3. Hallazgos principales
Los pacientes con EM/SFC presentaban datos compatibles con menor volumen circulante efectivo y baja precarga cardíaca:
- Menor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.
- Menor volumen sistólico.
- Menor índice cardíaco.
- Menor presión arterial media.
Es decir, el corazón parecía funcionar con menos volumen disponible para llenar adecuadamente las cavidades cardíacas antes de cada latido.
Esto es importante porque la baja precarga puede contribuir a síntomas como fatiga, mareo, taquicardia compensatoria, intolerancia ortostática y mala tolerancia al esfuerzo.
4. El hallazgo más importante: sistemas de compensación reducidos
El resultado más relevante fue que los pacientes con EM/SFC tenían niveles más bajos de aldosterona y vasopresina que los controles.
Aldosterona
- EM/SFC: 104 ± 37 pg/ml.
- Controles: 157 ± 67 pg/ml.
ADH / vasopresina
- EM/SFC: 2,2 ± 1,0 pg/ml.
- Controles: 3,3 ± 1,5 pg/ml.
Renina
La renina también tendía a estar más baja:
- EM/SFC: 1,6 ± 1,0 ng/ml/h.
- Controles: 2,5 ± 1,5 ng/ml/h.
La diferencia de renina no alcanzó significación estadística clara, pero la tendencia iba en la misma dirección.
Este patrón es paradójico porque, ante una situación de baja precarga o bajo volumen circulante efectivo, lo esperable sería un aumento de renina, aldosterona y vasopresina.
5. Respuesta a desmopresina
Los investigadores administraron desmopresina oral, 120 μg durante 5 días, a 10 pacientes con EM/SFC.
La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina. Se utiliza en otros contextos clínicos para reducir la pérdida excesiva de agua por la orina.
En el estudio:
- 5 de 10 pacientes mejoraron los síntomas de intolerancia ortostática durante el test de bipedestación.
- Se observó aumento de la osmolaridad urinaria.
- Se redujo la frecuencia cardíaca.
- 5 de 10 pacientes mejoraron su puntuación funcional en actividades de la vida diaria.
Esto no demuestra que la desmopresina sea un tratamiento general para la EM/SFC, pero sí sugiere que puede existir un subgrupo de pacientes en el que el eje vasopresina–volumen circulante sea especialmente relevante.
6. ¿Qué implica este estudio?
La interpretación más interesante es que en una parte de los pacientes con EM/SFC podría existir una alteración del sistema que regula el volumen circulante.
El cuerpo actuaría como si no detectara correctamente el bajo volumen circulante efectivo o como si no pudiera responder de forma adecuada a él.
Esto podría favorecer:
- Baja precarga cardíaca.
- Taquicardia compensatoria.
- Intolerancia ortostática.
- Poliuria u orina excesivamente diluida en algunos pacientes.
- Peor perfusión cerebral.
- Peor tolerancia al esfuerzo.
- Sensación de colapso o empeoramiento al estar de pie.
Este modelo ayuda a entender por qué muchos pacientes con EM/SFC se sienten mejor tumbados y peor al permanecer de pie, incluso cuando las pruebas cardiológicas convencionales son aparentemente normales.
7. Estudios similares y evidencia relacionada
El estudio de Miwa no es un hallazgo aislado. Encaja con varias líneas de investigación sobre hipovolemia, baja precarga, intolerancia ortostática y alteraciones neurohormonales en EM/SFC, POTS y COVID persistente.
7.1. El “paradigma renina–aldosterona” en EM/SFC
Antes del estudio de 2017, Miwa y Fujita ya habían descrito en 2014 un fenómeno parecido en pacientes con EM/SFC e intolerancia ortostática: niveles de aldosterona inadecuadamente bajos para una situación que parecía compatible con bajo volumen circulante.
Este fenómeno se denominó “paradoja renina–aldosterona”: el cuerpo debería activar el eje renina–aldosterona para conservar volumen, pero no lo hace de forma suficiente.
Referencia:
Miwa K, Fujita M. Renin–aldosterone paradox in patients with myalgic encephalomyelitis and orthostatic intolerance. International Journal of Cardiology. 2014;172(2):514-515.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.01.038
7.2. POTS: hipovolemia con aldosterona baja
Un patrón muy parecido se había descrito en POTS. Raj y colaboradores encontraron que pacientes con síndrome de taquicardia postural ortostática presentaban reducción del volumen plasmático, pero con renina sin aumento adecuado y aldosterona baja.
Este hallazgo refuerza la idea de que en algunos cuadros de disautonomía puede existir una respuesta hormonal paradójica ante la hipovolemia.
Referencia:
Raj SR, Biaggioni I, Yamhure PC, et al. Renin–aldosterone paradox and perturbed blood volume regulation underlying postural tachycardia syndrome. Circulation. 2005;111(13):1574-1582.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000160356.97313.5D
7.3. Volumen sanguíneo reducido en EM/SFC
Van Campen, Rowe y Visser estudiaron el volumen sanguíneo en pacientes con EM/SFC y observaron que la reducción del volumen total, plasmático y eritrocitario era más frecuente en quienes tenían síntomas de intolerancia ortostática.
Este trabajo es relevante porque conecta directamente la clínica ortostática con una alteración cuantificable del volumen sanguíneo.
Referencia:
van Campen CMC, Rowe PC, Visser FC. Blood volume status in ME/CFS correlates with the presence or absence of orthostatic symptoms: preliminary results. Frontiers in Pediatrics. 2018;6:352.
https://doi.org/10.3389/fped.2018.00352
7.4. Flujo cerebral reducido durante y después del tilt test
Otra línea importante es la del flujo cerebral. Van Campen y colaboradores han mostrado que pacientes con EM/SFC pueden presentar reducción anormal del flujo sanguíneo cerebral durante la prueba de mesa basculante, incluso cuando la frecuencia cardíaca y la presión arterial no cumplen criterios clásicos de POTS o hipotensión ortostática.
En un estudio de 2021, observaron que el flujo cerebral seguía reducido incluso 5 minutos después de volver a posición supina, y que esta recuperación incompleta era más marcada en pacientes más graves.
Esto ayuda a explicar por qué algunos pacientes necesitan tumbarse tras esfuerzos o estrés ortostático, y por qué la recuperación puede ser lenta.
Referencia:
van Campen CMC, Rowe PC, Visser FC. Cerebral blood flow remains reduced after tilt testing in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients. Clinical Neurophysiology Practice. 2021;6:245-255.
https://doi.org/10.1016/j.cnp.2021.09.001
7.5. Vasopresina baja en EM/SFC: el estudio de Huhmar de 2025
El estudio más directamente relacionado con Miwa es el trabajo de Huhmar y colaboradores, publicado en Endocrine Practice en 2025.
Analizaron a 124 pacientes con EM/SFC mediante osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria y medición de vasopresina o copeptina.
Los resultados fueron muy llamativos:
- 57,3% tenían osmolaridad plasmática elevada.
- 66,1% tenían osmolaridad urinaria baja.
- 82% tenían vasopresina plasmática por debajo del límite de detección.
- Solo el 9,9% mostraba una respuesta de vasopresina considerada normal respecto a su osmolaridad plasmática.
- No encontraron datos relevantes de daño hipotalámico o hipofisario en la resonancia.
Los autores concluyeron que una regulación crónicamente baja de vasopresina, imitando parcialmente una diabetes insípida central, podría formar parte medible del mecanismo de la enfermedad en EM/SFC.
Referencia:
Huhmar HM, Soinne LS, Bertilson BC, Ghatan PH, Bragée BA, Polo OJ. Low Vasopressin in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Endocrine Practice. 2025.
https://doi.org/10.1016/j.eprac.2025.12.020
7.6. Baja precarga y disfunción neurovascular en los estudios de Systrom
Los estudios de David Systrom y colaboradores mediante CPET invasivo han mostrado que muchos pacientes con EM/SFC y COVID persistente presentan alteraciones hemodinámicas que no se detectan en pruebas convencionales.
Entre los hallazgos más relevantes se encuentran:
- Fallo de precarga.
- Retorno venoso insuficiente.
- Disfunción neurovascular periférica.
- Alteración de la extracción periférica de oxígeno.
- Posible relación con neuropatía de fibra fina.
Estos trabajos no se centran específicamente en la vasopresina, pero encajan muy bien con la idea de que en EM/SFC existe una alteración circulatoria funcional: el problema no sería solo cardíaco, pulmonar o muscular, sino también vascular, autonómico y microcirculatorio.
Referencia:
Joseph P, Arevalo C, Oliveira RKF, et al. Insights from invasive cardiopulmonary exercise testing of patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Chest. 2021;160(2):642-651.
https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.01.082
Referencia adicional:
Joseph P, Singh I, Oliveira RKF, et al. Exercise pathophysiology in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and postacute sequelae of SARS-CoV-2: more in common than not? Chest. 2023;164(3):717-726.
https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.03.049
8. Una hipótesis integradora
Tomados en conjunto, estos estudios apuntan a una posible alteración del eje volumen–precarga–perfusión en una parte de los pacientes con EM/SFC.
El modelo podría resumirse así:
- Existe bajo volumen circulante efectivo.
- El retorno venoso hacia el corazón se reduce.
- La precarga cardíaca baja.
- El gasto cardíaco puede volverse insuficiente, sobre todo al estar de pie o durante el esfuerzo.
- El flujo cerebral y muscular puede disminuir.
- Aparecen taquicardia compensatoria, mareo, fatiga, intolerancia ortostática y PEM.
- Los sistemas hormonales que deberían compensar la situación —vasopresina, renina y aldosterona— no responden de forma suficiente.
Este modelo no explica todos los casos de EM/SFC, pero sí podría ser muy relevante en un subgrupo con síntomas de disautonomía, sed, poliuria, orina diluida, baja tolerancia ortostática y empeoramiento claro al estar de pie.
9. Relación con la hipótesis microvascular
La baja vasopresina y la baja precarga también podrían integrarse con la hipótesis microvascular de la EM/SFC y el COVID persistente.
Si llega menos volumen al corazón y se reduce el gasto cardíaco efectivo, la perfusión tisular puede verse comprometida. Si además existe disfunción endotelial, alteración del tono vascular, microcoágulos o mala extracción de oxígeno, el resultado podría ser una situación de hipoxia funcional: el oxígeno está en sangre, pero no llega o no se utiliza adecuadamente en los tejidos.
Esto podría contribuir a:
- Fatiga de esfuerzo.
- Lactato elevado con esfuerzos relativamente bajos.
- Dificultad para permanecer de pie.
- Sensación de debilidad muscular.
- Empeoramiento post-esfuerzo.
- Síntomas cognitivos por hipoperfusión cerebral.
Desde esta perspectiva, la vasopresina no sería una explicación aislada, sino una pieza dentro de un sistema más amplio de regulación vascular, autonómica, neuroendocrina y microcirculatoria.
10. Limitaciones
Aunque estos estudios son muy relevantes, conviene interpretarlos con cautela.
El estudio de Miwa tenía una muestra pequeña: 18 pacientes y 15 controles. El tratamiento con desmopresina se probó solo en 10 pacientes y durante pocos días.
El estudio de Huhmar es mucho mayor, pero sigue siendo observacional. No demuestra por sí solo que la vasopresina baja sea la causa primaria de la enfermedad.
Además, la EM/SFC es heterogénea. Es probable que no todos los pacientes tengan el mismo patrón. Algunos pueden tener más peso inmunológico, otros más disautonómico, otros más microvascular, otros más metabólico, y muchos pueden presentar una combinación de varios mecanismos.
Aun así, la convergencia entre estudios de vasopresina, volumen sanguíneo, baja precarga, POTS, flujo cerebral y CPET invasivo hace que esta línea de investigación sea especialmente prometedora.
11. Conclusión
El estudio japonés de Miwa de 2017 sigue siendo una referencia clave porque mostró algo aparentemente paradójico: pacientes con EM/SFC presentaban signos de baja precarga y menor gasto cardíaco, pero sus sistemas hormonales de conservación de volumen estaban reducidos.
Esto sugiere que, en un subgrupo de pacientes, la EM/SFC podría incluir una alteración del eje neurohormonal que regula el volumen sanguíneo, la vasopresina, la aldosterona y la respuesta ortostática.
Los estudios posteriores sobre vasopresina baja, volumen sanguíneo reducido, flujo cerebral alterado y fallo de precarga refuerzan la idea de que la intolerancia ortostática y la fatiga de esfuerzo no son síntomas inespecíficos, sino manifestaciones de una alteración fisiológica medible.
Comprender este eje podría abrir la puerta a mejores biomarcadores y a tratamientos más personalizados para los pacientes con EM/SFC y COVID persistente.
Bibliografía
Miwa K. Down-regulation of renin–aldosterone and antidiuretic hormone systems in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Journal of Cardiology. 2017;69(4):684-688.
https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2016.06.003
Miwa K, Fujita M. Renin–aldosterone paradox in patients with myalgic encephalomyelitis and orthostatic intolerance. International Journal of Cardiology. 2014;172(2):514-515.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.01.038
Raj SR, Biaggioni I, Yamhure PC, et al. Renin–aldosterone paradox and perturbed blood volume regulation underlying postural tachycardia syndrome. Circulation. 2005;111(13):1574-1582.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000160356.97313.5D
van Campen CMC, Rowe PC, Visser FC. Blood volume status in ME/CFS correlates with the presence or absence of orthostatic symptoms: preliminary results. Frontiers in Pediatrics. 2018;6:352.
https://doi.org/10.3389/fped.2018.00352
van Campen CMC, Rowe PC, Visser FC. Cerebral blood flow remains reduced after tilt testing in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients. Clinical Neurophysiology Practice. 2021;6:245-255.
https://doi.org/10.1016/j.cnp.2021.09.001
Huhmar HM, Soinne LS, Bertilson BC, Ghatan PH, Bragée BA, Polo OJ. Low Vasopressin in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Endocrine Practice. 2025.
https://doi.org/10.1016/j.eprac.2025.12.020
Joseph P, Arevalo C, Oliveira RKF, et al. Insights from invasive cardiopulmonary exercise testing of patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Chest. 2021;160(2):642-651.
https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.01.082
Joseph P, Singh I, Oliveira RKF, et al. Exercise pathophysiology in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and postacute sequelae of SARS-CoV-2: more in common than not? Chest. 2023;164(3):717-726.
https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.03.049
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