Disfunciones pulmonares y respiratorias en Covid Persistente

La disnea, la sensación de “no coger bien el aire”, la tos persistente, la intolerancia al esfuerzo y la opresión torácica son algunos de los síntomas respiratorios más frecuentes en Covid Persistente. Sin embargo, los estudios muestran que debajo de esos síntomas no hay una única alteración, sino varios patrones posibles: descenso de la difusión pulmonar, enfermedad de pequeña vía aérea con atrapamiento aéreo, alteraciones de la perfusión y de la microcirculación pulmonar, cambios intersticiales o fibróticos residuales y, en algunos pacientes, hiperrespuesta bronquial o patrones respiratorios disfuncionales.

Una idea importante es que no todos los pacientes con disnea en Covid Persistente tienen la misma lesión ni la misma fisiopatología. En algunos predominan hallazgos pulmonares objetivos; en otros, las pruebas convencionales pueden ser casi normales y aun así existir alteraciones funcionales más sutiles, detectables con pruebas avanzadas como la TC espiratoria, la TC de doble energía o la resonancia con xenón hiperpolarizado.

1. La alteración más repetida en los estudios: descenso de la difusión pulmonar

La anomalía funcional más repetida tras la infección por SARS-CoV-2 es la reducción de la capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO). Un estudio multicéntrico y revisión sistemática publicado en 2024 encontró que, a los 3–6 meses, la DLCO baja era más frecuente que una FVC baja; en su cohorte, la DLCO estaba por debajo del límite inferior de la normalidad en el 40,2%, frente a una FVC baja en el 24,4%.

Los estudios longitudinales más largos muestran que esta alteración puede mejorar con el tiempo, pero no siempre desaparece. Un estudio longitudinal a 3 años publicado en European Respiratory Journal concluyó que la mayoría de los pacientes mejoraban radiológica y funcionalmente, pero que más de un tercio seguían presentando DLCO reducida en el seguimiento prolongado.

Esto es importante porque una DLCO baja sugiere que el problema no está necesariamente en la “cantidad de aire” movilizada, sino en el intercambio gaseoso alveolo-capilar, es decir, en cómo pasa el oxígeno desde el pulmón a la sangre. Ese patrón encaja con varias posibilidades no excluyentes: daño alveolar residual, afectación vascular pulmonar, alteraciones de membrana alveolo-capilar o pérdida funcional de lecho capilar.

2. Enfermedad de pequeña vía aérea y atrapamiento aéreo

Otra de las alteraciones más interesantes que han salido en la literatura de Covid Persistente es la afectación de la pequeña vía aérea, a menudo invisible en una espirometría simple o en una TC inspiratoria convencional. El estudio de Quantitative Chest CT Assessment of Small Airways Disease in Post-Acute SARS-CoV-2 Infection mostró que, en supervivientes de COVID-19, el análisis cuantitativo de la TC espiratoria detectaba air trapping compatible con enfermedad de pequeña vía aérea, y que esto ocurría independientemente de la gravedad inicial de la infección.

Ese hallazgo fue reforzado por otros trabajos. Un estudio de European Radiology describió que en pacientes con síntomas respiratorios persistentes, la TC inspiratoria-espiratoria emparejada mostraba con frecuencia atrapamiento aéreo en el seguimiento.

Más recientemente, estudios funcionales también han apoyado este patrón. Un trabajo de 2024 encontró disfunción de pequeña vía aérea e hiperinsuflación pulmonar en pacientes con Covid Persistente previamente hospitalizados, con asociación entre la hiperinsuflación y la disnea persistente.

En esta misma línea, un estudio australiano de 2025 encontró que el 75,5% de los pacientes con Covid Persistente evaluados presentaba disfunción de vía aérea pequeña detectada por oscilometría, pese a que la espirometría convencional no siempre mostraba alteraciones claras. Además, los pacientes tratados con combinaciones de corticoide inhalado y broncodilatador beta-2 de larga duración (ICS/LABA) mostraron una mejor evolución en síntomas como disnea, fatiga y tos, junto con mejoría en varios parámetros de oscilometría. Aunque se trata de un estudio retrospectivo y no aleatorizado, refuerza la idea de que en una parte de los pacientes podría existir un fenotipo bronquiolar distal potencialmente tratable.

Desde el punto de vista clínico, esto encaja con pacientes que refieren falta de aire, sensación de vaciado incompleto, opresión, empeoramiento al esfuerzo o respiración “corta”, aun cuando la espirometría no muestre una obstrucción clásica tipo EPOC. Por eso varios autores han insistido en que, si hay sospecha clínica, añadir cortes espiratorios en la TC puede destapar un problema que no se ve con pruebas más básicas.

Este conjunto de hallazgos sugiere que la afectación de pequeña vía aérea en Covid Persistente no solo puede detectarse por imagen con TC espiratoria, sino también por pruebas funcionales sensibles a la mecánica distal, como la oscilometría, lo que refuerza la necesidad de una evaluación más completa en pacientes con síntomas persistentes.

3. Alteraciones de perfusión y microcirculación pulmonar

3.1. Qué han encontrado los estudios

Un tercer gran bloque es el de la vasculatura pulmonar. En Covid Persistente, varios estudios han encontrado defectos de perfusión meses después de la fase aguda, incluso cuando las alteraciones visibles en la TC han mejorado significativamente.

Uno de los trabajos más relevantes, publicado en European Radiology, estudió a pacientes sintomáticos más de 6 meses después de haber sido hospitalizados por neumonía COVID y encontró anomalías de perfusión en el 87,4% de los casos mediante TC de doble energía.

En estos pacientes se observaron:

Defectos de perfusión
Áreas de hipoperfusión no sistematizada
Zonas de perfusión aumentada

Estos hallazgos se interpretaron como compatibles con microangiopatía persistente o con un estado protrombótico residual.

3.2. Qué significa a nivel fisiopatológico

Este tipo de resultados sugiere que, en una parte de los pacientes, el problema no está solo en el pulmón como órgano ventilatorio, sino en la distribución del flujo sanguíneo dentro del pulmón.

Es decir:

El pulmón puede mover aire relativamente bien
Pero la sangre puede no repartirse de forma homogénea en la microcirculación

Esto puede generar un desacoplamiento ventilación/perfusión (V/Q mismatch), lo que ayuda a explicar:

Disnea desproporcionada
DLCO baja
Mala tolerancia al esfuerzo

3.3. Relación con microtrombosis y daño endotelial

Desde un punto de vista más amplio, estos hallazgos encajan con la hipótesis de disfunción endotelial e inmunotrombosis persistente descrita en Covid Persistente.

En este contexto, se han propuesto varios mecanismos no excluyentes:

Microtrombosis residual o intermitente
Daño endotelial persistente
Alteración del tono vascular y regulación microcirculatoria
Remodelado del lecho capilar pulmonar

Todo ello podría contribuir a una reducción funcional del lecho capilar disponible para el intercambio gaseoso, incluso en ausencia de lesiones estructurales llamativas.

3.4. Implicaciones clínicas

Desde el punto de vista clínico, este bloque es clave porque explica por qué:

Puede existir DLCO baja con TC relativamente normal
Algunos pacientes presentan disnea intensa con pruebas básicas poco concluyentes
El problema puede ser en parte vascular y no solo pulmonar clásico

Además, refuerza la idea de que, en determinados casos, puede ser útil considerar:

Interpretar la disnea dentro de un modelo multifactorial (parenquimatoso + vascular)
Estudios de perfusión (TC de doble energía)
Evaluación de riesgo trombótico o microcirculatorio

4. Defectos de intercambio gaseoso con TC normal: lo que ha mostrado la resonancia con xenón

Quizá uno de los hallazgos más influyentes en Covid Persistente haya sido el de la resonancia pulmonar con xenón-129 hiperpolarizado. Un estudio de 2022 mostró que pacientes no hospitalizados con síntomas persistentes podían tener intercambio gaseoso anormal en la resonancia con xenón y disminución de la transferencia de gas, incluso con TC torácica normal o casi normal.

Después, otros trabajos han seguido profundizando en esta línea y han identificado subgrupos pulmonares dentro de Covid Persistente usando 129Xe MRI, lo que refuerza la idea de que no hablamos de un solo fenotipo respiratorio.

La relevancia de esta técnica es conceptual: demuestra que puede haber alteración real del intercambio gaseoso aunque la imagen estructural convencional no sea llamativa. Esto no significa que todos los pacientes con disnea deban hacerse esta resonancia, porque sigue siendo una prueba avanzada y poco disponible, pero sí ayuda a entender por qué algunos casos parecen “normales” en pruebas estándar y, sin embargo, no lo son del todo a nivel funcional.

5. Cambios intersticiales, opacidades residuales y fibrosis post-COVID

Otra parte de la literatura describe pacientes con opacidades residuales en vidrio deslustrado, reticulación y cambios fibróticos o fibrótico-like tras la infección, sobre todo después de neumonías moderadas o graves. Una revisión y metaanálisis previa ya había señalado que las imágenes tras COVID podían ser compatibles con lesión parenquimatosa persistente, incluyendo un “síndrome intersticial post-COVID” en una parte de los casos.

Los datos más recientes sugieren que muchas de estas lesiones mejoran con el tiempo, pero no todas. El trabajo longitudinal a 3 años del European Respiratory Journal mostró mejoría global, aunque una proporción significativa mantuvo anormalidades residuales; además, quienes conservaban anomalías pulmonares a los 3 años presentaban con más frecuencia síntomas respiratorios, menor distancia en la marcha de 6 minutos y más alteración de la DLCO.

De forma similar, un estudio de seguimiento a 18–24 meses tras el alta hospitalaria encontró que muchos pacientes seguían mostrando alteraciones pulmonares persistentes, y que en un subgrupo incluso había empeoramiento evolutivo de las lesiones, especialmente en los casos más graves.

Conviene matizar que esto no significa que toda disnea en Covid Persistente sea fibrosis. De hecho, varios autores subrayan que los cambios fibróticos clínicamente importantes parecen concentrarse en una minoría, mientras que otros pacientes presentan sobre todo alteraciones funcionales, vasculares o de pequeña vía aérea.

6. Hiperrespuesta bronquial y otras alteraciones de la dinámica respiratoria

Algunos pacientes con Covid Persistente presentan un cuadro más parecido a inflamación bronquial, hiperreactividad o rasgos tipo asma postviral. Un estudio de 2024 sobre dinámica respiratoria en pacientes post-COVID con síntomas encontró que la hiperrespuesta bronquial aparecía con frecuencia en esta población y podía acompañarse de tos y disnea persistentes.

Esto es clínicamente relevante porque no toda “falta de aire” post-COVID apunta a fibrosis o microtrombosis; en algunos casos puede haber un componente bronquial tratable. Por eso, cuando predominan tos, sibilancias, opresión torácica o variabilidad de síntomas, tiene sentido pensar también en pruebas de provocación bronquial o en un fenotipo de hiperreactividad de la vía aérea.

7. Cuando el síntoma supera a la imagen: respiración disfuncional y limitación al esfuerzo

Uno de los hallazgos más repetidos en Covid Persistente es que la disnea puede persistir incluso cuando la TC y las pruebas funcionales básicas son normales o casi normales. Este fenómeno ha llevado a investigar qué ocurre más allá de la estructura pulmonar visible.

7.1. Qué muestran los estudios en reposo y esfuerzo

Diversos trabajos y revisiones recientes han descrito que, en estos casos, pueden coexistir varios mecanismos funcionales:

Respiración disfuncional o patrones ventilatorios alterados
Hiperventilación o control ventilatorio anómalo
Limitaciones cronotrópicas o autonómicas
Desacondicionamiento físico
Alteraciones en la extracción periférica de oxígeno

Además, cuando se evalúa a estos pacientes con prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET), se observa con frecuencia una capacidad funcional reducida, incluso en ausencia de hallazgos claros en reposo.

Entre los patrones más habituales en CPET destacan:

Reducción del consumo máximo de oxígeno (VO2 pico)
Ineficiencia ventilatoria o hiperventilación durante el esfuerzo
Limitación circulatoria o patrón mixto
Alteración en la extracción periférica de oxígeno

7.2. Cómo encaja esto con los mecanismos pulmonares

Estos hallazgos no contradicen lo visto en los apartados anteriores, sino que lo complementan. De hecho, pueden entenderse como la expresión funcional durante el esfuerzo de alteraciones que en reposo son más sutiles.

Por ejemplo:

Una DLCO reducida puede limitar el intercambio gaseoso cuando aumenta la demanda de oxígeno
Las alteraciones de perfusión y microcirculación pulmonar pueden generar una distribución ineficiente del flujo sanguíneo
La disfunción de pequeña vía aérea puede contribuir a una ventilación menos eficiente

Todo ello puede traducirse en una limitación al esfuerzo desproporcionada, incluso si las pruebas en reposo no parecen especialmente alteradas.

7.3. Más allá del pulmón: un problema sistémico

En algunos pacientes, la CPET sugiere además que el problema no se limita al pulmón. La alteración en la extracción periférica de oxígeno apunta a posibles disfunciones a nivel de:

Microcirculación sistémica
Metabolismo muscular
Regulación autonómica

Esto refuerza la idea de que la disnea y la fatiga en Covid Persistente pueden ser el resultado de una alteración integrada de varios sistemas, no de una única lesión pulmonar.

7.4. Qué implica esto en la práctica

Desde el punto de vista clínico, este bloque es clave porque ayuda a entender por qué:

Puede haber síntomas intensos con pruebas convencionales poco concluyentes
La disnea puede ser multifactorial
El problema puede no ser solo estructural, sino también funcional y dinámico

También sugiere que, en determinados casos, puede ser útil:

Evaluar al paciente con CPET
Analizar la disnea en un contexto multisistémico
Considerar factores como disautonomía, desacondicionamiento o alteraciones metabólicas

8. Qué mensaje conjunto dejan los estudios

Si se integran los trabajos más importantes, el panorama que emerge es este:

La DLCO reducida es la alteración funcional más consistente. Es probablemente el hallazgo respiratorio objetivo más repetido tras COVID y apunta a alteración del intercambio gaseoso alveolo-capilar.
La pequeña vía aérea importa mucho más de lo que parecía al principio. La TC espiratoria ha mostrado atrapamiento aéreo y enfermedad de pequeña vía aérea incluso en pacientes que no tuvieron COVID grave.
En una parte de los pacientes existe un componente vascular o microcirculatorio pulmonar. La TC de doble energía ha revelado defectos de perfusión y datos compatibles con microangiopatía o secuelas trombóticas.
La imagen estructural convencional no siempre capta todo el problema. La resonancia con xenón ha demostrado alteraciones de intercambio gaseoso en pacientes con TC aparentemente normal.
Sí puede haber cambios intersticiales o fibróticos residuales, pero no explican todos los casos. Son más probables tras neumonía grave, y una parte mejora con el tiempo, aunque no siempre por completo.
La disnea de Covid Persistente no siempre es “solo pulmonar” en sentido clásico. Puede coexistir con hiperreactividad bronquial, respiración disfuncional, alteración autonómica y anormalidades del esfuerzo detectables por CPET.

9. Conclusión

En conjunto, la evidencia disponible sugiere que en muchos pacientes con Covid Persistente la disnea y otros síntomas respiratorios en Covid Persistente no se explican por una única lesión pulmonar aislada, sino por una alteración integrada del sistema respiratorio que puede afectar al intercambio gaseoso, la microcirculación pulmonar, la mecánica ventilatoria y, en algunos casos, también la respuesta al esfuerzo.

Esto sugiere la existencia de distintos fenotipos respiratorios dentro del Covid Persistente, con predominio variable de alteraciones alveolo-capilares, bronquiolares o vasculares según el paciente.

Las alteraciones mejor documentadas en la literatura son la reducción de la DLCO, la afectación de la pequeña vía aérea con atrapamiento aéreo, las anomalías de perfusión y microcirculación pulmonar y, en determinados subgrupos, los cambios intersticiales residuales o la hiperrespuesta bronquial. Además, técnicas avanzadas como la TC espiratoria, la TC de doble energía o la resonancia con xenón hiperpolarizado han demostrado que puede existir una alteración funcional real incluso cuando la TC convencional o la espirometría simple parecen poco llamativas.

Otro mensaje importante es que la falta de hallazgos claros en reposo no excluye una disfunción relevante. En algunos pacientes, la limitación se hace más evidente durante el esfuerzo, lo que ayuda a entender por qué puede haber disnea, fatiga e intolerancia a la actividad con pruebas básicas poco concluyentes. Esto refuerza la idea de que la valoración respiratoria en Covid Persistente debe ir más allá de una visión simplista basada solo en si la espirometría o la radiología “salen normales”.

La consecuencia práctica de todo ello es que la evaluación respiratoria en Covid Persistente debería adaptarse al perfil clínico de cada paciente. Según los síntomas y la sospecha fisiopatológica, puede ser razonable considerar DLCO, volúmenes pulmonares, TC inspiratoria-espiratoria, estudios de perfusión, oscilometría, broncoprovocación o CPET, porque los mecanismos implicados pueden ser distintos de un caso a otro y con frecuencia son multifactoriales.

No obstante, muchos de estos estudios son observacionales y emplean técnicas avanzadas no siempre disponibles en la práctica clínica, por lo que la interpretación de los hallazgos debe hacerse con cautela.

En definitiva, la literatura actual apoya con bastante claridad que en Covid Persistente sí se han documentado disfunciones pulmonares y respiratorias reales, aunque heterogéneas. El reto no está tanto en demostrar si existen, sino en identificar qué mecanismo predomina en cada paciente y con qué herramientas puede detectarse mejor.

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