La intolerancia ortostática es una manifestación frecuente de la disautonomía asociada a la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) y también aparece en una parte de las personas con Covid Persistente.
Puede manifestarse como:
- Mareo.
- Taquicardia.
- Palpitaciones.
- Debilidad al permanecer de pie.
- Visión borrosa.
- Niebla mental.
- Sensación de falta de aire.
- Cefalea.
- Presíncope.
Una de las piezas que podría contribuir a explicar estos síntomas es el barorreflejo, el mecanismo automático encargado de estabilizar continuamente la presión arterial y la circulación cuando cambiamos de postura.
Diversos estudios han encontrado alteraciones de la regulación autonómica y, en determinados grupos de pacientes, una menor sensibilidad barorrefleja (BRS, baroreflex sensitivity).
Sin embargo, esto no significa necesariamente que los propios barorreceptores estén físicamente dañados.
El problema puede encontrarse en diferentes puntos de un circuito que conecta:
vasos sanguíneos → barorreceptores → nervios aferentes → tronco cerebral → sistema nervioso autónomo → nervios eferentes → corazón y vasos sanguíneos.
Además, factores como la hipovolemia, el pooling venoso o una vasoconstricción insuficiente pueden aumentar enormemente el trabajo que este sistema tiene que realizar.
1. Qué son los barorreceptores y cómo funciona el barorreflejo
Los barorreceptores son terminaciones nerviosas mecanosensibles localizadas principalmente en:
- El seno carotídeo.
- El arco aórtico.
No “leen” directamente una cifra de presión arterial como un tensiómetro, sino que responden fundamentalmente al estiramiento y deformación de la pared arterial.
Cuando aumenta la presión:
↑ presión arterial
→ ↑ distensión arterial
→ ↑ descarga de los barorreceptores.
Cuando disminuye:
↓ presión arterial
→ ↓ distensión arterial
→ ↓ señal barorreceptora.
Esta información llega principalmente al núcleo del tracto solitario, en el tronco cerebral, donde se integra con otras señales cardiovasculares y respiratorias.
Ante una caída de presión:
↓ presión arterial
→ ↓ señal barorreceptora
→ ↑ actividad simpática
→ ↓ actividad parasimpática
→ ↑ frecuencia cardiaca
→ ↑ contractilidad
→ ↑ vasoconstricción
→ recuperación de la presión arterial.
Es un mecanismo muy rápido que participa en la regulación cardiovascular latido a latido.
Qué ocurre al ponerse de pie
Pasar de estar tumbado a permanecer de pie supone un desafío cardiovascular importante.
Por efecto de la gravedad, parte de la sangre se desplaza hacia:
- Las piernas.
- La pelvis.
- El territorio esplácnico.
Esto produce:
↓ retorno venoso
→ ↓ precarga
→ ↓ volumen sistólico
→ tendencia a ↓ gasto cardiaco.
Como:
Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca × volumen sistólico,
el organismo compensa fundamentalmente de dos maneras:
- Aumentando ligeramente la frecuencia cardiaca.
- Produciendo vasoconstricción periférica.
En condiciones normales:
ponerse de pie
→ ↓ retorno venoso transitorio
→ activación del barorreflejo
→ vasoconstricción + pequeño ↑ FC
→ mantenimiento del gasto cardiaco
→ mantenimiento de la perfusión cerebral.
2. ¿Está alterado en EM/SFC y Covid Persistente?
La evidencia disponible indica que puede estarlo en determinados pacientes, aunque probablemente no sea una anomalía universal.
Un estudio publicado en 2024 comparó personas con EM/SFC, condición post-COVID y controles sanos y encontró un patrón similar de alteraciones autonómicas, incluyendo diferencias en la sensibilidad barorrefleja y la variabilidad de la frecuencia cardiaca. [1]
Un trabajo de 2025 encontró además diferencias dentro del propio Covid Persistente:
- Los pacientes con hipotensión ortostática inicial presentaban menor sensibilidad barorrefleja en decúbito.
- Los pacientes con POTS mostraban principalmente una menor modulación parasimpática cardiaca y simpática vascular durante la posición erguida. [2]
Esto refuerza una idea importante:
Disautonomía ≠ un único defecto autonómico.
En 2026, Novak y colaboradores encontraron que EM/SFC y Covid Persistente compartían un fenotipo caracterizado por alteraciones en:
- Reflejos autonómicos.
- Regulación cerebrovascular.
- Fibras nerviosas pequeñas. [3]
Pero también observaron una notable heterogeneidad entre pacientes.
3. ¿Por qué podría funcionar peor?
El barorreflejo es un circuito y pueden alterarse diferentes componentes. Además, puede ocurrir que el propio reflejo esté relativamente conservado, pero tenga que compensar continuamente perturbaciones demasiado intensas.
3.1. Hipovolemia y bajo volumen sistólico
La reducción del volumen circulante se ha propuesto repetidamente como uno de los mecanismos que pueden contribuir a POTS e intolerancia ortostática.
Si existe menor volumen disponible:
↓ volumen circulante
→ ↓ retorno venoso
→ ↓ precarga
→ ↓ volumen sistólico.
Al ponerse de pie, esta situación se intensifica.
El organismo puede intentar mantener el gasto cardiaco mediante:
↓ volumen sistólico + ↑ frecuencia cardiaca.
Esto permite comprender por qué en algunos pacientes la taquicardia puede ser parcialmente compensatoria.
Reducir únicamente la frecuencia cardiaca no necesariamente corrige el problema hemodinámico que la originó.
3.2. Pooling venoso y vasoconstricción insuficiente
Si los vasos periféricos no se contraen adecuadamente:
↑ pooling venoso
→ ↓ retorno venoso
→ ↓ volumen sistólico
→ ↓ gasto cardiaco
→ ↑ compensación autonómica
→ ↑ frecuencia cardiaca.
La presión arterial puede seguir siendo relativamente normal gracias a esta compensación.
Por tanto:
presión arterial normal ≠ circulación ortostática necesariamente normal.
3.3. Neuropatía autonómica y fibras pequeñas
Una parte de las fibras nerviosas pequeñas pertenece al sistema nervioso autónomo y participa en funciones como:
- Vasoconstricción.
- Sudoración.
- Regulación cutánea.
- Función gastrointestinal.
Se han descrito alteraciones compatibles con afectación de fibras pequeñas tanto en EM/SFC como en Covid Persistente. [3,4]
En este escenario podría ocurrir:
señal autonómica central adecuada
→ transmisión periférica insuficiente
→ ↓ vasoconstricción
→ ↑ pooling
→ ↓ retorno venoso
→ ↑ taquicardia compensatoria.
3.4. Alteración vascular y endotelial
El endotelio participa activamente en la regulación del tono vascular mediante sustancias como:
- Óxido nítrico.
- Prostaciclina.
- Endotelina.
- Mediadores inflamatorios.
Una respuesta vascular alterada podría modificar la capacidad de los vasos para ejecutar correctamente las señales del sistema nervioso autónomo.
Además, los barorreceptores responden al estiramiento arterial.
Por tanto:
misma presión arterial + diferente elasticidad vascular
puede significar:
diferente estímulo barorreceptor.
3.5. Nervios aferentes e integración cerebral
La señal generada por los barorreceptores debe viajar hasta el tronco cerebral y ser procesada correctamente.
Por tanto, pueden existir problemas en:
- Las vías nerviosas aferentes.
- El núcleo del tracto solitario.
- Otras redes autonómicas centrales.
Se investigan posibles relaciones con:
- Neuroinflamación.
- Alteraciones neuroinmunológicas.
- Señalización inflamatoria persistente.
- Cambios de redes autonómicas.
Se han descrito incluso casos de fallo barorreflejo aferente después de COVID-19, aunque se trata de una situación mucho más extrema y rara que la disautonomía habitual del Covid Persistente.
3.6. Autoanticuerpos y receptores autonómicos
También se investigan autoanticuerpos frente a receptores implicados en la regulación cardiovascular, incluyendo receptores:
- α-adrenérgicos.
- β-adrenérgicos.
- Muscarínicos. [5-7]
Estos receptores participan en:
- Vasoconstricción.
- Frecuencia cardiaca.
- Contractilidad.
- Regulación vascular.
Una hipótesis sería:
orden autonómica correcta
→ receptor periférico responde de forma anómala
→ respuesta cardiovascular insuficiente o desproporcionada.
Sin embargo, todavía no está demostrado que estos autoanticuerpos expliquen la mayoría de los casos de POTS, EM/SFC o Covid Persistente.
4. Cómo se relaciona con POTS, hipotensión ortostática y flujo cerebral
El barorreflejo ayuda a explicar por qué pueden aparecer distintos patrones de intolerancia ortostática.
POTS
Si disminuye el retorno venoso y el volumen sistólico pero la presión puede mantenerse:
↓ retorno venoso
→ ↓ volumen sistólico
→ ↑ compensación autonómica
→ ↑↑ frecuencia cardiaca.
La taquicardia puede ser, al menos parcialmente, un intento de mantener:
gasto cardiaco = FC × volumen sistólico.
POTS describe un patrón hemodinámico, pero no identifica necesariamente la causa.
Pueden existir fenotipos:
- Hipovolémicos.
- Neuropáticos.
- Hiperadrenérgicos.
- Vasculares.
- Mixtos.
Hipotensión ortostática
Si la compensación resulta insuficiente:
↓ gasto cardiaco + vasoconstricción insuficiente
→ ↓ presión arterial.
Hipotensión ortostática retardada
En algunas personas la compensación funciona inicialmente, pero se deteriora progresivamente:
compensación inicial adecuada
→ persistencia del pooling / bajo retorno venoso
→ deterioro progresivo
→ caída tardía de presión arterial.
Por eso una prueba ortostática demasiado corta puede pasar por alto determinadas alteraciones. En EM/SFC se ha demostrado que abreviar excesivamente el tilt-test puede perder pacientes que finalmente cumplen criterios de POTS durante una evaluación más prolongada. [8]
La presión puede ser normal y el flujo cerebral no
Uno de los hallazgos más importantes es que:
presión arterial normal ≠ flujo cerebral necesariamente normal.
Un estudio realizado en EM/SFC mediante Doppler extracraneal durante tilt encontró una reducción media del flujo cerebral aproximadamente de:
- 7 % en controles sanos.
- 26 % en el conjunto de pacientes con EM/SFC.
- 24 % incluso en pacientes con respuesta convencional normal de FC y presión arterial. [9]
Por tanto, un paciente puede presentar:
FC aparentemente normal + PA aparentemente normal
y simultáneamente:
↓ flujo cerebral.
Una revisión sistemática posterior reforzó la existencia de alteraciones de flujo cerebral en EM/SFC e intolerancia ortostática. [10]
También se han descrito reducciones importantes del flujo cerebral durante tilt en Covid Persistente. [11]
¿Por qué puede caer el flujo cerebral?
Pueden contribuir varios mecanismos:
↓ retorno venoso
→ ↓ volumen sistólico
→ ↓ gasto cardiaco
→ ↓ aporte cerebral.
También pueden intervenir:
- Alteraciones de la autorregulación cerebrovascular.
- Cambios en el tono vascular cerebral.
- Alteraciones autonómicas.
- Hipocapnia.
El CO₂ tiene especial importancia porque:
↓ CO₂
→ vasoconstricción cerebral
→ ↓ flujo cerebral.
Por eso medir solamente frecuencia cardiaca y presión arterial puede ofrecer una imagen incompleta.
5. Barorreflejo, VFC y cómo se puede medir
El barorreflejo está estrechamente relacionado con la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC).
Por ejemplo:
↑ presión arterial
→ ↑ señal barorreceptora
→ ↑ parasimpático / ↓ simpático
→ ↑ intervalo entre latidos.
Y:
↓ presión arterial
→ ↓ señal barorreceptora
→ ↑ simpático / ↓ parasimpático
→ ↓ intervalo entre latidos.
Existe, por tanto, una interacción continua:
presión arterial ↔ barorreflejo ↔ frecuencia cardiaca.
El estudio comparativo de 2024 encontró alteraciones tanto de parámetros de VFC como de regulación barorrefleja. [1]
Pero:
Una VFC baja no demuestra que exista una BRS baja.
La VFC también depende de:
- Respiración.
- Sueño.
- Ritmo circadiano.
- Medicamentos.
- Actividad física.
- Dolor.
- Temperatura.
- Inflamación.
- Estado metabólico.
Por eso un wearable no mide directamente la sensibilidad barorrefleja.
Cómo se mide la sensibilidad barorrefleja
Habitualmente se necesita:
ECG continuo + presión arterial latido a latido.
Entre los métodos utilizados están:
Método de secuencias
Busca secuencias espontáneas como:
↑ presión sistólica → ↑ intervalo RR
o:
↓ presión sistólica → ↓ intervalo RR.
La pendiente de esta relación proporciona una estimación de BRS, frecuentemente expresada en:
ms/mmHg.
Análisis espectral
Estudia cómo se relacionan las oscilaciones de:
- Presión arterial.
- Intervalo RR.
en determinadas bandas de frecuencia.
Maniobra de Valsalva
Produce cambios rápidos y predecibles de:
- Retorno venoso.
- Volumen sistólico.
- Presión arterial.
- Frecuencia cardiaca.
Permite estudiar diferentes componentes autonómicos.
Tilt-test con monitorización avanzada
Puede combinar:
- ECG continuo.
- Presión arterial latido a latido.
- Volumen sistólico.
- Gasto cardiaco.
- CO₂ espirado.
- Doppler cerebral.
- Catecolaminas.
No existe una única medida perfecta de función barorrefleja y los distintos métodos estudian aspectos parcialmente diferentes. [13,14]
6. ¿Se puede tratar o mejorar?
Actualmente no existe un tratamiento demostrado que repare específicamente el barorreflejo en EM/SFC o Covid Persistente.
La estrategia clínica se dirige más bien a mejorar las alteraciones que lo obligan a compensar constantemente.
Mejorar el retorno venoso
En un pequeño ensayo cruzado aleatorizado en EM/SFC, las medias de compresión mejoraron el gasto cardiaco y el flujo cerebral durante tilt. [15]
Un hallazgo especialmente interesante fue que estas mejoras podían producirse sin grandes cambios simultáneos en frecuencia cardiaca o presión arterial.
Compresión abdominal y esplácnica
Como buena parte del pooling ocurre en:
- Abdomen.
- Pelvis.
- Territorio esplácnico,
las prendas que incluyen estas zonas pueden actuar sobre un componente diferente al de las medias que comprimen únicamente las piernas.
Agua, sodio y expansión de volumen
En determinados fenotipos de POTS se emplean estrategias dirigidas a aumentar el volumen circulante.
El objetivo fisiológico sería:
↑ volumen circulante
→ ↑ retorno venoso
→ ↑ volumen sistólico
→ ↓ necesidad de compensación taquicárdica.
Sin embargo, no son apropiadas para todos los pacientes y requieren especial precaución cuando existen alteraciones renales, cardiovasculares, del sodio o del equilibrio hídrico.
Fármacos
Dependiendo del fenotipo pueden emplearse medicamentos como:
- Midodrina: aumenta el tono vascular periférico.
- Piridostigmina: modifica determinadas vías autonómicas.
- Ivabradina: reduce directamente la frecuencia cardiaca.
Las revisiones actuales de POTS muestran una evidencia todavía limitada y heterogénea para muchas intervenciones. [16]
Es importante distinguir:
mejorar un componente de la hemodinámica ≠ reparar directamente el barorreflejo.
La ivabradina, por ejemplo, puede reducir la taquicardia, pero no necesariamente corrige aquello que originó esa taquicardia. [17]
Neuromodulación
Se investigan también:
- Respiración lenta.
- Biofeedback de VFC.
- Estimulación transcutánea del nervio vago.
- Otras técnicas de neuromodulación.
Actualmente deben considerarse estrategias emergentes o experimentales, no tratamientos establecidos capaces de restaurar el barorreflejo en EM/SFC o Covid Persistente. [18]
Precaución con el ejercicio en EM/SFC
Aunque el ejercicio forma parte del manejo de determinados pacientes con POTS, en EM/SFC existe una diferencia fundamental:
el malestar post-esfuerzo (PEM).
Los protocolos generales de acondicionamiento empleados en POTS no deberían trasladarse automáticamente a una persona con EM/SFC si desencadenan PEM.
7. Un modelo que integra la disautonomía
Una forma de representar estas alteraciones sería:
hipovolemia / pooling / alteración vascular
↓
↓ retorno venoso
↓
↓ precarga
↓
↓ volumen sistólico
↓
↓ gasto cardiaco
↓
mayor necesidad de compensación autonómica
↓
↑ simpático + ↓ parasimpático
↓
↑ frecuencia cardiaca
↓
POTS / palpitaciones / menor estabilidad autonómica.
Mientras simultáneamente puede ocurrir:
↓ gasto cardiaco y/o alteración cerebrovascular
↓
↓ flujo cerebral
↓
mareo + niebla mental + debilidad + presíncope.
Si además existen:
neuropatía autonómica + menor sensibilidad barorrefleja + alteración vascular,
la compensación puede resultar todavía menos eficiente.
El estudio de Novak y colaboradores de 2026 resulta especialmente interesante porque encontró que EM/SFC y Covid Persistente compartían alteraciones en:
reflejos autonómicos + regulación cerebrovascular + fibras nerviosas pequeñas. [3]
Esto sugiere que la disautonomía puede ser una alteración distribuida de diferentes componentes de un mismo sistema.
8. Hacia una clasificación más fisiológica de la disautonomía
Actualmente diagnósticos como POTS se establecen principalmente mediante cambios de frecuencia cardiaca y presión arterial.
Esto es útil, pero no necesariamente identifica el mecanismo.
Dos pacientes pueden presentar el mismo aumento de FC y tener situaciones distintas.
Fenotipo hipovolémico
↓ volumen circulante
→ ↓ volumen sistólico
→ ↑ FC.
Fenotipo neuropático
↓ señal simpática periférica
→ pooling
→ ↓ retorno venoso
→ ↑ FC.
Fenotipo hiperadrenérgico
↑ activación simpática
→ ↑ FC + síntomas adrenérgicos.
Fenotipo cerebrovascular
FC y PA relativamente normales
pero:
↓ flujo cerebral.
Por eso, en el futuro podría resultar más informativo integrar:
- Volumen sistólico.
- Gasto cardiaco.
- Respuesta vascular.
- Sensibilidad barorrefleja.
- CO₂.
- Fibras pequeñas.
- Flujo cerebral.
y no limitar la evaluación a:
frecuencia cardiaca + presión arterial.
9. Conclusiones
El barorreflejo es uno de los principales mecanismos que permiten mantener la estabilidad cardiovascular al cambiar de postura.
En EM/SFC y Covid Persistente existe evidencia de alteración autonómica, y algunos estudios han encontrado específicamente una menor sensibilidad barorrefleja.
Sin embargo, sería demasiado simplista concluir que:
“los barorreceptores están dañados”.
Puede alterarse cualquier parte del circuito:
elasticidad vascular
→ barorreceptor
→ nervio aferente
→ integración cerebral
→ simpático / parasimpático
→ nervios periféricos
→ corazón y vasos.
Además:
hipovolemia + pooling + bajo volumen sistólico
pueden obligar incluso a un barorreflejo relativamente conservado a trabajar en condiciones muy exigentes.
El resultado puede ser:
↓ retorno venoso
→ ↓ volumen sistólico
→ ↑ compensación simpática
→ ↑ frecuencia cardiaca
y simultáneamente:
↓ perfusión cerebral
→ mareo
→ debilidad
→ niebla mental
→ presíncope.
Los estudios recientes también indican que POTS, hipotensión ortostática y otras formas de intolerancia ortostática no representan necesariamente el mismo problema fisiológico.
En este contexto, el barorreflejo probablemente no sea “la causa” de la EM/SFC o del Covid Persistente, pero sí puede ser una pieza importante para comprender cómo la disautonomía termina produciendo POTS, hipotensión, hipoperfusión cerebral y mala tolerancia a permanecer de pie.
Bibliografía
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