En EM/SFC (Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica) la gravedad se suele describir con cuatro categorías: leve, moderada, grave y muy grave. Casi siempre se asignan a partir de lo que la persona cuenta en consulta.
Esto plantea una pregunta razonable: ¿esa clasificación se corresponde con algo medible? Si una persona dice que está «mayormente confinada en casa», ¿se refleja en su actividad diaria, en un cuestionario estandarizado o en una prueba de esfuerzo?
Un estudio publicado en 2020 por van Campen, Rowe y Visser intentó responderla con datos de 289 pacientes. El resultado es claro: los grupos de gravedad se diferencian de forma muy marcada en pasos diarios, en el cuestionario SF-36 y en el consumo de oxígeno durante el esfuerzo.
Pero, como en casi cualquier estudio, la forma en que se obtuvieron los datos condiciona cómo deben interpretarse. Este artículo explica qué se encontró y qué se puede (y qué no se puede) concluir de ello.
1. Por qué hacía falta validar la gravedad
Los Criterios de Consenso Internacional (ICC), publicados por Carruthers y colaboradores en 2011, proponen cuatro grados de gravedad para la EM:
| Grado ICC | Descripción orientativa |
|---|---|
| Leve | Reducción aproximada del 50 % del nivel de actividad previo a la enfermedad |
| Moderada | Mayormente confinada en casa |
| Grave | Mayormente en cama |
| Muy grave | En cama y dependiente de ayuda para las funciones físicas básicas |
Con esta clasificación, los ICC pretendían hacer más homogéneos los grupos de pacientes en investigación, orientar el tratamiento y estimar la carga global de la enfermedad.
Sin embargo, hasta este estudio la graduación no había sido validada. Además, depende de cómo cada persona interpreta y describe sus síntomas. Los autores señalan que el relato puede variar con factores como:
- La edad, el sexo o el nivel educativo.
- La duración de la enfermedad y las comorbilidades.
- El momento de la entrevista, por ejemplo si la persona acude en pleno malestar post-esfuerzo (PEM).
Para una revisión más amplia de las distintas escalas de gravedad y funcionalidad, puede consultarse el artículo Grados de severidad y funcionalidad en Covid Persistente y EM/SFC.
2. Cómo se hizo el estudio
2.1. Los pacientes
Los datos proceden de la Stichting CardioZorg, una clínica cardiológica de Hoofddorp (Países Bajos) especializada en EM/SFC. Se revisaron los pacientes atendidos entre octubre de 2012 y enero de 2018. Un mismo médico evaluó a todos y les asignó el grado de gravedad según los ICC.
El proceso de selección fue el siguiente:
- 714 pacientes acudieron con sospecha de EM/SFC.
- 675 cumplían criterios tanto de EM (ICC) como de SFC (Fukuda).
- 406 tenían hechas las tres pruebas del estudio.
- Se excluyó a 75 porque las tres pruebas no se habían realizado en un plazo máximo de tres meses, condición pensada para asegurar que la enfermedad estuviera estable.
- Se excluyó a otros 42:
- 7 por un IMC superior a 37.
- 15 por una actividad muy superior o inferior a la habitual durante el registro.
- 12 por llevar el brazalete menos tiempo del necesario.
- 8 por artefactos de movimiento, como montar a caballo o en moto.
- Quedaron 289 pacientes en el análisis.
Los pacientes con EM/SFC muy grave no se incluyeron, porque ninguno pudo realizar la prueba de esfuerzo.
2.2. Las tres mediciones
A. SF-36, subescala de función física
Se usó la versión neerlandesa. Sus diez preguntas valoran si la salud limita actividades que van desde lavarse o vestirse hasta caminar distancias cortas o largas, o correr. La puntuación va de 0 a 100: cuanto más alta, mejor función. Se pidió a los pacientes que lo rellenaran en días «normales», ni en pleno PEM ni en un día especialmente bueno.
B. Brazalete de actividad SenseWear
Es un acelerómetro triaxial que se lleva en la parte superior del brazo. Los pacientes lo usaron unos cinco días, idealmente un mínimo de 23 horas diarias, y solo se lo quitaban para ducharse. Los pasos se normalizaron a 24 horas. Al terminar, se preguntaba a cada paciente si esos días habían sido representativos de su actividad habitual.
C. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET)
Se realizó en cicloergómetro con un protocolo en rampa de 10 a 30 vatios por minuto, según el sexo, la edad y la tolerancia esperada. Se midieron dos valores:
- VO₂ pico: el consumo máximo de oxígeno alcanzado.
- VO₂ en el umbral ventilatorio (VT): el consumo de oxígeno en el punto en que la ventilación aumenta de forma desproporcionada, una aproximación al umbral anaeróbico.
Ambos se expresaron como porcentaje del valor esperado para una persona sana de la misma edad, sexo y tamaño corporal. Esto permite comparar a hombres y mujeres.
2.3. El análisis
Los tres grupos se compararon mediante análisis de varianza. Con curvas ROC se calcularon los puntos de corte de cada medida que mejor separaban los grados. Con el índice kappa se midió la concordancia entre esos puntos de corte y la clasificación clínica.
Además, la primera autora revisó las historias de los primeros 162 pacientes y volvió a clasificar su gravedad. La concordancia con la clasificación original fue muy alta (kappa 0,86).
3. Resultados
3.1. Características generales
| Variable | Valor |
|---|---|
| Pacientes | 289 |
| Mujeres | 238 (82,4 %) |
| Edad media | 40 ± 11 años |
| Duración media de la enfermedad | 12 ± 9 años |
| Leves / moderados / graves | 121 (42 %) / 98 (34 %) / 70 (24 %) |
La duración de la enfermedad fue la misma en los tres grupos, unos 12 años de media. La edad, en cambio, sí difería: los pacientes graves eran más jóvenes (35 años de media) que los leves (43 años).
3.2. Diferencias entre grupos
| Medida (media ± DE) | Leve | Moderada | Grave |
|---|---|---|---|
| SF-36 función física | 70 ± 11 | 43 ± 8 | 15 ± 10 |
| Pasos diarios | 8.235 ± 1.004 | 5.195 ± 1.231 | 2.031 ± 824 |
| VO₂ en umbral ventilatorio (% del esperado) | 47 ± 11 | 38 ± 7 | 30 ± 7 |
| VO₂ pico (% del esperado) | 90 ± 14 | 64 ± 8 | 48 ± 9 |
Todas las diferencias entre los tres grupos fueron estadísticamente significativas (p < 0,0001).
Pasar de leve a grave supone unas cuatro veces menos pasos diarios y una caída del VO₂ pico del 90 % al 48 % del valor esperado.
Llama la atención que el grupo leve tenga un VO₂ pico medio del 90 % del esperado. Es decir, en una única prueba de esfuerzo muchas personas con EM/SFC leve obtienen valores cercanos a la normalidad. Esto es coherente con los estudios de CPET de dos días, en los que la alteración característica se hace más visible al repetir la prueba 24 horas después.
3.3. Puntos de corte
| Medida | Grave | Moderada | Leve | AUC moderada vs grave | AUC leve vs moderada | Concordancia (kappa) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SF-36 función física | < 30 | 30–60 | > 60 | 0,984 | 0,981 | 0,80 |
| Pasos diarios | < 3.500 | 3.500–6.250 | > 6.250 | 0,997 | 0,962 | 0,89 |
| VO₂ pico (% esperado) | ≤ 57 % | 58–72 % | > 72 % | 0,925 | 0,973 | 0,78 |
| VO₂ en VT (% esperado) | < 30 % | 30–45 % | > 45 % | 0,794 | 0,760 | 0,39 |
El número de pasos diarios fue la medida con mayor concordancia con la clasificación clínica. Según los autores, discriminaba mejor que el VO₂ pico, porque los intervalos de confianza de sus índices kappa no se solapaban.
El SF-36 y el VO₂ pico mostraron también una concordancia buena.
El VO₂ en el umbral ventilatorio fue claramente el peor: su concordancia con el grado clínico fue baja, y los autores concluyen que probablemente no es útil para clasificar la gravedad.
3.4. Los grupos no son compartimentos estancos
Aunque las medias están muy separadas, hay solapamiento entre categorías:
- 15 de los 98 pacientes moderados (15 %) superaban los 6.250 pasos, el rango «leve».
- 28 de los 121 leves (23 %) tenían un SF-36 de entre 30 y 60, el rango «moderado».
- 13 de los 98 moderados (13 %) tenían un VO₂ pico igual o inferior al 57 %, el rango «grave».
Por eso los autores insisten en que los puntos de corte no deben tomarse como valores absolutos. Sirven para apoyar la clasificación clínica, no para sustituirla.
3.5. Diferencias entre hombres y mujeres
Los hombres tuvieron un VO₂ pico absoluto mayor (23 frente a 20 ml/kg/min). Pero al expresarlo como porcentaje del valor esperado, la diferencia desapareció. Los pasos, el SF-36 y el porcentaje de VO₂ se comportaron de forma similar en ambos sexos dentro de cada grado.
Con solo 51 hombres en la muestra, los autores reconocen que hace falta un grupo masculino mayor para confirmar que los mismos puntos de corte sirven para ambos sexos.
4. Lectura crítica: qué condiciona estos resultados
4.1. Una validación parcialmente circular
Este es probablemente el punto más importante y el menos comentado. Según el apartado de métodos, el brazalete SenseWear se utilizó también para ayudar a determinar el grado de gravedad.
Es decir, el médico que asignaba el grado pudo conocer los pasos del paciente. Si fue así, la clasificación clínica y la medida que la «valida» no son del todo independientes. Esto podría inflar la concordancia de los pasos (kappa 0,89), justo la medida que salió mejor parada.
Algo parecido ocurre con el SF-36. Es un cuestionario estandarizado, pero sigue siendo autoinformado, igual que el relato clínico del que parte la clasificación.
La medida más independiente del relato del paciente es la prueba de esfuerzo. Su concordancia también fue buena (kappa 0,78 para el VO₂ pico), lo que refuerza la conclusión general.
4.2. Una muestra seleccionada
- Solo se analizó a 289 de los 675 pacientes diagnosticados.
- Los autores indican que las tres pruebas se realizaban sobre todo a pacientes que las necesitaban para trámites de la seguridad social.
- Los pacientes muy graves no están representados.
- En el grupo grave solo figuran quienes pudieron completar una prueba de esfuerzo máxima, probablemente los menos afectados de esa categoría.
4.3. Días «típicos», no días reales
Se excluyó a 15 pacientes porque su actividad durante el registro había sido muy superior o inferior a la habitual, y se pidió rellenar el SF-36 en días normales.
Tiene sentido para obtener una medida representativa. Pero significa que el estudio describe la actividad habitual y no la variabilidad entre días, que en EM/SFC suele ser precisamente uno de los problemas centrales.
4.4. Los pasos de SenseWear no equivalen a los de un móvil o un reloj
SenseWear es un dispositivo de brazo que ya no se comercializa. Los propios autores señalan que, en estudios comparativos, tendía a infraestimar los pasos y que su precisión era intermedia frente a otros dispositivos.
Esto tiene dos consecuencias:
- Los umbrales de 3.500 y 6.250 pasos no pueden trasladarse directamente a un teléfono, una pulsera o un reloj inteligente.
- Cada dispositivo cuenta los pasos de forma distinta. Para el seguimiento personal, lo adecuado es compararse con uno mismo y con el mismo aparato.
4.5. Otras limitaciones
- Estudio retrospectivo de un único centro.
- Sin grupo control de personas sanas.
- Un único médico asignó la gravedad, aunque la concordancia con una segunda revisión fue alta.
- Los puntos de corte no se han validado de forma prospectiva en otras poblaciones.
4.6. Lo que ninguna de estas medidas recoge
Ni los pasos, ni el SF-36, ni una CPET de un solo día miden directamente:
- El malestar post-esfuerzo (PEM): su frecuencia, su retraso y su duración.
- El esfuerzo cognitivo, emocional o sensorial.
- El tiempo en posición erguida, relevante cuando hay intolerancia ortostática. Medidas como el UpTime intentan cuantificarlo.
- La capacidad de repetir una actividad al día siguiente sin empeorar.
5. ¿Y en Covid Persistente?
El estudio no incluyó pacientes con Covid Persistente: los datos son de 2012 a 2018, anteriores a la pandemia.
Aun así, una parte de las personas con Covid Persistente presenta un fenotipo compatible con EM/SFC, con PEM, fatiga incapacitante, sueño no reparador, alteraciones cognitivas e intolerancia ortostática. En esos casos, el estudio ofrece una referencia orientativa de cómo se relacionan la actividad, la función y la capacidad de esfuerzo con la gravedad.
Lo que no permite es aplicar sus puntos de corte al Covid Persistente en general. Es una enfermedad muy heterogénea, y en muchos casos predominan otras afectaciones (respiratoria, cardiovascular, neurológica) para las que estas cifras no se han estudiado.
6. Utilidad práctica
6.1. Para la persona afectada
- La tendencia importa más que el número. Pasar de una media sostenida de 2.000 a 3.000 pasos con el mismo dispositivo dice más que comparar una cifra aislada con las de este estudio.
- Los pasos no son un objetivo. En EM/SFC, forzar la actividad para alcanzar una cifra puede provocar PEM y empeorar la enfermedad. Estas cifras sirven para describir, no como meta de entrenamiento.
- Conviene registrar también el coste. Un aumento de pasos acompañado de más PEM o de una recuperación más lenta no es una mejoría.
6.2. En consulta y en trámites
Los autores consideran que estas medidas pueden hacer más comprensible la gravedad descrita por el paciente, tanto para él y sus cuidadores como para los médicos y las administraciones.
En la práctica, un registro de actividad de varias semanas junto con un SF-36 puede apoyar el relato clínico en informes, valoraciones de incapacidad o adaptaciones del puesto de trabajo. Siempre debe presentarse como información complementaria y teniendo en cuenta las limitaciones descritas.
La prueba de esfuerzo no debería solicitarse de forma rutinaria con este fin, ya que puede desencadenar un PEM importante, sobre todo en su versión de dos días.
6.3. En investigación
El estudio refuerza una idea sencilla: informar de la gravedad de los participantes con criterios comparables, algo que muchos ensayos en EM/SFC siguen sin hacer. Los propios autores habían observado, por ejemplo, respuestas distintas a un tratamiento según el grado de gravedad.
7. Conclusiones
El estudio de van Campen, Rowe y Visser es una de las pocas validaciones de la graduación de gravedad de los ICC. Muestra que los grupos leve, moderado y grave se diferencian de forma muy marcada en:
- Función física autoinformada: SF-36 de 70, 43 y 15.
- Actividad diaria: unos 8.200, 5.200 y 2.000 pasos.
- Capacidad de esfuerzo: VO₂ pico del 90 %, 64 % y 48 % del esperado.
Su principal aportación es demostrar que la gravedad descrita por el paciente se corresponde con medidas objetivas.
Sus principales cautelas son tres:
- El brazalete pudo influir en la propia clasificación clínica.
- Los pacientes muy graves no están representados.
- Los umbrales de pasos dependen de un dispositivo concreto que ya no existe.
Por eso, la lectura más útil probablemente no es «cuántos pasos corresponden a cada grado», sino otra más sencilla: las distintas formas de medir la gravedad apuntan en la misma dirección, aunque ninguna capta por sí sola toda la enfermedad.
Bibliografía
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