La falta de aire es uno de los síntomas más frecuentes y desconcertantes del COVID persistente. Muchas personas describen que “no les entra bien el aire”, que se fatigan al hablar, que sienten el pecho rígido o que respirar requiere un esfuerzo excesivo. Sin embargo, en una parte de los casos la radiografía, la espirometría o la saturación en reposo pueden aparecer normales.
Esto no significa que el síntoma sea imaginario. Significa que la respiración depende de muchos sistemas: los pulmones, los vasos sanguíneos, el sistema nervioso autónomo, los músculos respiratorios, el intercambio de gases y la respuesta metabólica al esfuerzo.
En COVID persistente pueden coexistir alteraciones en las vías respiratorias, la difusión pulmonar, la perfusión, el control respiratorio, la microcirculación y la tolerancia al esfuerzo.
1. Síntomas respiratorios frecuentes en COVID persistente
Los síntomas respiratorios pueden aparecer después de un COVID grave, pero también tras infecciones leves o moderadas. Los más habituales son:
| Síntoma | Cómo puede manifestarse |
|---|---|
| Disnea | Falta de aire en reposo, al hablar o con esfuerzos leves. |
| Tos persistente | Tos seca, irritativa o intermitente. |
| Opresión torácica | Sensación de pecho cerrado, presión o rigidez. |
| Intolerancia al esfuerzo | Fatiga respiratoria al caminar, subir escaleras o ducharse. |
| Suspiros frecuentes | Necesidad de hacer respiraciones profundas para sentir alivio. |
| Respiración disfuncional | Respiración alta, irregular, rápida o sensación de bloqueo respiratorio. |
| Empeoramiento post-esfuerzo | Aumento de la disnea durante horas o días tras actividad física o mental. |
La disnea del COVID persistente no siempre se correlaciona con el grado de lesión pulmonar visible. En algunos pacientes, las pruebas estructurales pueden ser poco llamativas, mientras que las pruebas funcionales muestran alteraciones más sutiles.
2. DLCO baja: una alteración frecuente tras COVID
Una de las alteraciones respiratorias más descritas tras COVID es la disminución de la DLCO, es decir, la capacidad de difusión pulmonar. Esta prueba estima cómo pasan los gases desde los alvéolos hacia la sangre.
Una DLCO baja puede sugerir alteración en:
- la membrana alveolo-capilar;
- los capilares pulmonares;
- el volumen sanguíneo capilar pulmonar;
- la superficie disponible para el intercambio gaseoso;
- secuelas inflamatorias o intersticiales.
En un estudio de 2024 con 458 personas con COVID persistente tras infección leve o moderada, se observó DLCO reducida en el 17% de los participantes. La disminución de la difusión se asoció con disnea, sexo femenino y tabaquismo.
Esto es importante porque una persona puede tener espirometría normal y, aun así, presentar un problema en el intercambio de gases.
Fuente: Pulmonary diffusing capacity among individuals recovering from mild to moderate COVID-19 .
3. Pequeñas vías respiratorias y atrapamiento aéreo
Otra capa importante es la afectación de las pequeñas vías respiratorias. Estas son las ramificaciones más finas de los bronquios. Cuando se inflaman, se estrechan o colapsan de forma prematura, puede aparecer atrapamiento aéreo: el aire entra, pero no sale bien.
Esto puede producir:
- sensación de pecho inflado o bloqueado;
- dificultad para vaciar los pulmones;
- disnea con espirometría normal;
- fatiga respiratoria;
- intolerancia al esfuerzo;
- tos persistente.
Un estudio publicado en Radiology encontró que los supervivientes de COVID podían presentar enfermedad de pequeñas vías respiratorias con atrapamiento aéreo, incluso cuando la infección inicial no había sido grave. El estudio utilizó TAC cuantitativa inspiratoria y espiratoria para detectar alteraciones que pueden pasar desapercibidas en pruebas convencionales.
Fuente: Quantitative Chest CT Assessment of Small Airways Disease in Post-Acute SARS-CoV-2 Infection .
Otro estudio de 2024 describió disfunción de pequeñas vías respiratorias e hiperinsuflación pulmonar en pacientes con COVID persistente, asociadas a disnea persistente.
4. Hiperreactividad bronquial: bronquios irritables tras la infección
En algunas personas, el COVID puede dejar una especie de hiperreactividad bronquial postviral. No siempre equivale a asma clásica, pero puede comportarse de forma parecida.
Puede causar:
- tos seca;
- pitidos;
- opresión torácica;
- sensación de broncoespasmo;
- empeoramiento con frío, olores, esfuerzo o infecciones;
- respuesta parcial a broncodilatadores o corticoides inhalados.
Un estudio publicado en Frontiers in Medicine señaló que los pacientes con COVID persistente pueden presentar hiperrespuesta bronquial y síntomas respiratorios como tos y dificultad respiratoria, con pruebas de provocación bronquial positivas en algunos casos.
Fuente: Diagnostic value of lung function tests in long COVID .
5. Alteraciones de perfusión pulmonar y desajuste V/Q
Respirar bien no depende solo de que entre aire en los pulmones. También hace falta que llegue sangre a las zonas ventiladas. Esta relación se llama V/Q, o ventilación/perfusión.
- V significa ventilación: aire que llega a los alvéolos.
- Q significa perfusión: sangre que llega a los capilares pulmonares.
Si entra aire pero no llega suficiente sangre, el oxígeno no se aprovecha bien. Si llega sangre pero no entra suficiente aire, esa sangre se oxigena peor. Esto se llama desajuste ventilación/perfusión.
En COVID persistente se han descrito alteraciones de perfusión pulmonar, incluso en personas no hospitalizadas. Un estudio publicado en Journal of Internal Medicine planteó que las anomalías de perfusión podrían contribuir a la disnea persistente tras COVID.
Fuente: Lung perfusion disturbances in nonhospitalized post-COVID patients .
Otro estudio con Q-SPECT/CT investigó defectos de perfusión en pacientes tras COVID y mostró que estas técnicas pueden detectar alteraciones funcionales que no siempre se aprecian en una TAC convencional.
Fuente: Investigation of perfusion defects by Q-SPECT/CT in patients after COVID-19 .
6. Secuelas intersticiales o cambios tipo fibrosis
En personas que tuvieron neumonía COVID, especialmente si fue grave o requirió hospitalización, pueden quedar cambios estructurales en el pulmón. Estos pueden incluir:
- vidrio deslustrado persistente;
- bandas fibrosas;
- reticulación;
- bronquiectasias por tracción;
- cambios fibróticos;
- pérdida de volumen regional.
Estos hallazgos pueden afectar la elasticidad pulmonar, la difusión y la tolerancia al esfuerzo. Sin embargo, no todas las personas con COVID persistente tienen fibrosis ni lesiones visibles. En muchos casos, la disnea puede ser desproporcionada respecto a los hallazgos estructurales.
Una revisión reciente sobre secuelas pulmonares post-COVID señala que la alteración de la difusión pulmonar es una de las anomalías funcionales más frecuentes y que pueden persistir hallazgos como vidrio deslustrado, cambios fibróticos y atrapamiento aéreo.
Fuente: The post-COVID-19 pulmonary sequelae .
7. Respiración disfuncional e hiperventilación
Una parte de los pacientes con COVID persistente desarrolla patrones respiratorios anómalos. Esto puede incluir:
- hiperventilación;
- respiración torácica alta;
- respiración irregular;
- suspiros frecuentes;
- respiración excesivamente rápida;
- sensación de no poder coordinar la respiración;
- dificultad para tolerar el CO₂.
La respiración disfuncional no significa que “todo sea ansiedad”. Puede aparecer después de infecciones, disautonomía, dolor torácico, inflamación, desacondicionamiento, fatiga muscular o alteración del control automático de la respiración.
Un estudio publicado en BMJ Open Respiratory Research describió respiración disfuncional diagnosticada mediante CPET en pacientes con COVID persistente y disnea. El estudio definía la respiración disfuncional como una ventilación errática o inapropiada en reposo o durante el ejercicio.
Otro estudio encontró que los pacientes con COVID persistente y respiración disfuncional pueden tener una alta carga de síntomas y peor calidad de vida, incluso cuando el daño orgánico detectable es nulo o mínimo.
8. Disautonomía y sensación de falta de aire
La respiración está estrechamente conectada con el sistema nervioso autónomo. En COVID persistente puede haber disautonomía, intolerancia ortostática, POTS, hipovolemia relativa o alteración del retorno venoso. Todo esto puede generar sensación de falta de aire aunque el pulmón no sea el único problema.
La disautonomía puede contribuir a la disnea por varios mecanismos:
- menor retorno venoso al estar de pie;
- menor volumen sistólico;
- taquicardia compensatoria;
- hiperventilación;
- mala perfusión cerebral;
- mala perfusión muscular;
- activación simpática;
- intolerancia al calor;
- empeoramiento después de comer o durante el ciclo menstrual.
Por eso, algunas personas con COVID persistente respiran peor de pie, con calor, tras comidas, durante PEM o después de esfuerzos aparentemente pequeños.
9. Alteración periférica de extracción de oxígeno
No toda la sensación de falta de aire procede directamente del pulmón. En algunos pacientes, el problema puede estar en cómo los tejidos utilizan el oxígeno.
Algunos estudios con CPET invasivo han encontrado alteraciones en la extracción sistémica de oxígeno en pacientes con COVID persistente. Esto sugiere que, aunque el oxígeno llegue a la sangre, los músculos u otros tejidos pueden no utilizarlo de forma eficiente.
Este fenómeno podría relacionarse con alteraciones microvasculares, metabólicas o mitocondriales. Puede ayudar a explicar por qué una persona puede tener saturación normal, TAC normal y espirometría normal, pero aun así presentar fatiga extrema, disnea de esfuerzo y mala tolerancia al ejercicio.
Fuente: The metabolic and physiologic impairments underlying long COVID associated exercise intolerance .
10. Fatiga muscular respiratoria
El diafragma y los músculos intercostales también pueden fatigarse. En COVID persistente y en cuadros solapados con EM/SFC, el esfuerzo respiratorio puede sentirse más costoso, especialmente durante el empeoramiento post-esfuerzo.
La fatiga muscular respiratoria puede manifestarse como:
- dificultad para hablar durante mucho tiempo;
- sensación de tórax rígido;
- necesidad de tumbarse para respirar mejor;
- respiración superficial;
- empeoramiento al mantener postura erguida;
- sensación de que respirar “consume energía”.
La fisioterapia respiratoria y el entrenamiento muscular respiratorio se están estudiando como herramientas útiles en algunos perfiles de COVID persistente, aunque deben adaptarse con cautela en personas con PEM para evitar sobreesfuerzo.
11. Por qué puede haber disnea con saturación normal
La saturación de oxígeno en reposo es útil, pero no lo explica todo. Una saturación normal no descarta:
- DLCO baja leve o moderada;
- alteración V/Q regional;
- afectación de pequeñas vías respiratorias;
- hiperventilación;
- disautonomía;
- mala extracción periférica de oxígeno;
- fatiga muscular;
- alteración del CO₂;
- intolerancia al esfuerzo.
El pulsioxímetro mide la oxigenación periférica en un momento concreto, pero no mide bien la eficiencia ventilatoria, la perfusión regional, el trabajo respiratorio, la difusión pulmonar ni la respuesta global al esfuerzo.
Por eso, muchas personas con COVID persistente pueden tener 97-99% de saturación y, aun así, sentir que no respiran bien.
12. Pruebas útiles para estudiar la disnea en COVID persistente
Cuando hay síntomas respiratorios persistentes, las pruebas más útiles dependen del perfil clínico. No todas son necesarias en todos los casos, pero pueden ayudar a identificar el mecanismo dominante.
| Prueba | Qué puede detectar |
|---|---|
| Espirometría con broncodilatador | Obstrucción, asma postviral o respuesta broncodilatadora. |
| DLCO | Alteración del intercambio gaseoso. |
| Pletismografía | Hiperinsuflación, atrapamiento aéreo y volúmenes pulmonares. |
| TACAR inspiración/espiración | Pequeñas vías respiratorias, atrapamiento aéreo y secuelas intersticiales. |
| Oscilometría de impulso | Alteración de vías respiratorias pequeñas. |
| FeNO | Inflamación eosinofílica o patrón asmático tipo 2. |
| Test de marcha de 6 minutos | Desaturación, tolerancia al esfuerzo y respuesta de pulso. |
| CPET | Limitación ventilatoria, cardíaca, autonómica, periférica o metabólica. |
| Gammagrafía V/Q o SPECT V/Q | Alteraciones de ventilación/perfusión y perfusión pulmonar regional. |
| Ecocardiograma | Hipertensión pulmonar, función cardíaca o sobrecarga derecha. |
| Angio-TAC pulmonar | Embolia pulmonar o enfermedad vascular pulmonar macroscópica. |
El CPET tiene especial interés cuando la disnea aparece sobre todo con esfuerzo, porque permite estudiar de forma integrada el pulmón, el corazón, la circulación, la musculatura y el metabolismo.
13. Diferentes perfiles respiratorios en COVID persistente
No todos los pacientes con COVID persistente tienen el mismo patrón. De forma simplificada, pueden existir varios perfiles:
| Perfil | Características principales |
|---|---|
| Bronquial | Tos, opresión, hiperreactividad y posible respuesta a inhaladores. |
| Pequeñas vías | Atrapamiento aéreo, hiperinsuflación y espirometría normal o casi normal. |
| Difusión baja | DLCO reducida, fatiga de esfuerzo y posible alteración alveolo-capilar. |
| Vascular/perfusión | Sospecha de microvasculatura alterada, V/Q alterado o disnea desproporcionada. |
| Disfuncional/autonómico | Hiperventilación, suspiros, disnea fluctuante y empeoramiento de pie. |
| Metabólico/periférico | Mala extracción de oxígeno, PEM, fatiga muscular y CPET alterado. |
| Secuelas estructurales | Vidrio deslustrado, fibrosis o cambios intersticiales tras COVID grave. |
En la práctica, muchos pacientes presentan perfiles mixtos. Por ejemplo, una misma persona puede tener algo de hiperreactividad bronquial, disautonomía, alteración de difusión y mala tolerancia al esfuerzo.
14. Implicaciones terapéuticas generales
El tratamiento depende del mecanismo dominante. No es lo mismo una hiperreactividad bronquial que una alteración de perfusión, una respiración disfuncional o una limitación por PEM.
Algunas estrategias que se valoran en clínica son:
- inhaladores si hay broncoespasmo o hiperreactividad bronquial;
- tratamiento de rinitis, reflujo o tos crónica si contribuyen;
- fisioterapia respiratoria especializada;
- reeducación del patrón respiratorio;
- entrenamiento muscular respiratorio en casos seleccionados;
- manejo de disautonomía e hipovolemia;
- rehabilitación muy gradual y adaptada;
- pacing si hay PEM;
- estudio vascular si hay DLCO baja, V/Q alterado o sospecha tromboinflamatoria.
En pacientes con PEM, la rehabilitación debe ser especialmente prudente. Forzar ejercicio aeróbico progresivo sin tener en cuenta el empeoramiento post-esfuerzo puede empeorar el cuadro.
15. Conclusión
Los problemas respiratorios en COVID persistente no se reducen a “pulmones dañados” ni a “ansiedad”. La disnea puede aparecer por múltiples mecanismos que se solapan:
- DLCO baja;
- alteración del intercambio gaseoso;
- pequeñas vías respiratorias;
- atrapamiento aéreo;
- hiperreactividad bronquial;
- alteraciones de perfusión pulmonar;
- desajuste ventilación/perfusión;
- secuelas intersticiales;
- respiración disfuncional;
- disautonomía;
- fatiga muscular respiratoria;
- mala extracción periférica de oxígeno;
- PEM.
Por eso, cuando una persona con COVID persistente tiene falta de aire y las pruebas básicas son normales, no debería concluirse automáticamente que “no hay nada”. Puede ser necesario estudiar la función pulmonar completa, la difusión, las pequeñas vías, la perfusión y la respuesta al esfuerzo.
El reto clínico está en identificar cuál de estas capas pesa más en cada paciente.
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