En la Encefalomielitis Miálgica/síndrome de fatiga crónica —EM/SFC— y en el COVID persistente, una de las líneas de investigación más relevantes apunta a una alteración del metabolismo energético. No significa necesariamente que exista una enfermedad mitocondrial primaria clásica, sino que muchas personas parecen funcionar con un sistema energético vulnerable: toleran relativamente el reposo, pero ante esfuerzo físico, estrés ortostático, infección, falta de sueño o inflamación pueden pasar antes a vías metabólicas menos eficientes.
Dentro de este contexto, el eje lactato–piruvato es especialmente interesante. El lactato y el piruvato no son simples “residuos” del metabolismo: reflejan cómo la célula está manejando la glucosa, el oxígeno, la entrada de sustratos a la mitocondria y el equilibrio redox NADH/NAD⁺. En COVID persistente, un estudio metabolómico encontró que tanto el lactato como la relación lactato/piruvato se correlacionaban positivamente con síntomas como fatiga, mialgias y artralgias.
1. Qué es la relación lactato/piruvato
La glucosa se transforma primero en piruvato. Después, el piruvato puede seguir dos caminos principales.
Por un lado, el piruvato puede entrar en la mitocondria y convertirse en acetil-CoA mediante la enzima piruvato deshidrogenasa. A partir de ahí entra en el ciclo de Krebs y permite una producción eficiente de ATP, la principal moneda energética de la célula.
Por otro lado, el piruvato puede convertirse en lactato mediante la enzima lactato deshidrogenasa. Esta vía es menos eficiente desde el punto de vista energético, pero permite sostener la glucólisis cuando la célula necesita regenerar NAD⁺ o cuando la oxidación mitocondrial no puede asumir toda la carga metabólica.
La relación lactato/piruvato ayuda a interpretar hacia qué lado se desplaza el metabolismo. Una relación alta puede reflejar que el cuerpo está convirtiendo proporcionalmente más piruvato en lactato, o que existe una alteración del estado redox celular.
En la práctica clínica, esta relación debe interpretarse con cautela porque el piruvato es muy inestable y depende mucho de cómo se recoge y procesa la muestra.
En una analítica con lactato de 12 mg/dl y piruvato de 0,37 mg/dl, la relación aproximada sería:
12 / 0,37 = 32,4
Esto da una relación elevada, aunque el lactato aislado esté dentro de rango. Por tanto, no sugiere acidosis láctica en reposo, pero sí puede apuntar a una tendencia metabólica o redox alterada.
2. Por qué esto puede importar en EM/SFC
Uno de los estudios más relevantes en EM/SFC es el de Fluge et al., publicado en JCI Insight. Este trabajo encontró un perfil metabólico compatible con una función reducida de la piruvato deshidrogenasa, la enzima que permite que el piruvato entre de forma eficiente en la mitocondria para convertirse en acetil-CoA.
La hipótesis derivada es importante: si el piruvato no entra bien en la mitocondria, el cuerpo puede verse obligado a depender más de rutas alternativas, como la conversión a lactato, el uso de aminoácidos o lípidos, y otros mecanismos menos eficientes o más costosos.
Esto podría traducirse en menor eficiencia energética global, mayor coste metabólico para sostener la actividad y peor recuperación tras el esfuerzo.
Este modelo encajaría con síntomas como fatiga intensa, intolerancia al esfuerzo, debilidad muscular y recuperación anormal tras actividad. No quiere decir que todas las personas con EM/SFC tengan el mismo patrón, porque la EM/SFC es una enfermedad heterogénea. Pero este estudio abrió una línea muy relevante: la fatiga no sería simplemente falta de voluntad o desentrenamiento, sino una posible alteración bioquímica en la forma en que las células obtienen energía.
3. Lactato en reposo y gravedad del malestar post-esfuerzo
Otro estudio importante, de Ghali et al., encontró que un subgrupo de pacientes con EM/SFC tenía lactato elevado incluso en reposo. En ese trabajo, los pacientes con lactato elevado en reposo presentaban mayor riesgo de malestar post-esfuerzo más severo.
Esto es relevante porque el malestar post-esfuerzo no es simplemente cansancio después de hacer ejercicio. Es una descompensación retardada y desproporcionada tras un esfuerzo físico, cognitivo, emocional u ortostático.
Si el metabolismo energético está ya en un equilibrio frágil, cualquier sobrecarga puede provocar una caída funcional mucho mayor que en una persona sana.
En una persona con lactato normal en reposo, pero lactato muy elevado tras esfuerzo, la interpretación más lógica no sería necesariamente “acidosis láctica constante”, sino una alteración de la respuesta al esfuerzo: en reposo el sistema compensa, pero ante una carga física puede descompensarse antes.
4. Lactato durante ejercicio repetido
El estudio de Lien et al. analizó la acumulación de lactato durante pruebas repetidas de ejercicio en EM/SFC. Los autores observaron que el ejercicio previo aumentaba la acumulación de lactato en los pacientes con EM/SFC, mientras que en controles sanos se esperaba una mejor adaptación.
Esto encaja muy bien con el concepto de malestar post-esfuerzo: el problema no es solo lo que ocurre durante el esfuerzo, sino lo que pasa después. En una persona sana, el organismo suele adaptarse y recuperar la homeostasis. En EM/SFC, el esfuerzo previo puede dejar al sistema en peor posición metabólica, de modo que una segunda carga, incluso pequeña, produce más alteración.
Este tipo de hallazgos también ayuda a entender por qué muchas personas con EM/SFC no toleran el entrenamiento progresivo clásico. No se trata solo de falta de condición física; en algunos pacientes, el esfuerzo repetido puede generar una respuesta fisiológica anómala.
5. Evidencia en COVID persistente
En COVID persistente también se han descrito alteraciones metabólicas persistentes. Un estudio metabolómico en pacientes con COVID persistente dos años después de la infección encontró cambios en el metaboloma plasmático, incluyendo alteraciones relacionadas con lactato y piruvato.
Los autores señalaron que el lactato y la relación lactato/piruvato se correlacionaban con fatiga, mialgias y artralgias, y explicaron que esta relación puede usarse como marcador indirecto del estado redox NADH/NAD⁺ y de posible disfunción mitocondrial.
Esto conecta COVID persistente y EM/SFC dentro de una misma familia fisiopatológica: inflamación persistente, disautonomía, hipoperfusión, alteración del metabolismo energético, disfunción mitocondrial funcional y mala tolerancia al esfuerzo.
No significa que todos los casos de COVID persistente sean EM/SFC, ni que todos los casos de EM/SFC tengan origen viral activo. Pero sí parece haber un solapamiento biológico importante, especialmente en los pacientes con malestar post-esfuerzo, intolerancia ortostática, niebla mental y fatiga profunda.
6. Relación con hipoperfusión y bajo aporte de oxígeno
El lactato no aumenta solo por problemas mitocondriales. También puede aumentar cuando hay menor disponibilidad de oxígeno en los tejidos o cuando el oxígeno no se extrae bien.
En EM/SFC se han descrito alteraciones hemodinámicas durante el ejercicio invasivo, incluyendo problemas de retorno venoso y de extracción periférica de oxígeno. Un estudio de Joseph et al. con CPET invasivo propuso que dos mecanismos plausibles de intolerancia al esfuerzo son el bajo gasto cardíaco por retorno venoso reducido y la mala extracción periférica de oxígeno.
Esto es relevante porque, si llega menos sangre efectiva a ciertos tejidos o si la microcirculación distribuye mal el flujo, las células pueden comportarse como si estuvieran en hipoxia relativa aunque la saturación de oxígeno en sangre sea normal.
En ese contexto, una relación lactato/piruvato elevada podría ser una huella indirecta de esa vulnerabilidad: no necesariamente una prueba directa de hipoxia tisular, pero sí un dato compatible con un metabolismo más reducido y menos eficiente.
7. Qué puede causar en el cuerpo este patrón
Una relación lactato/piruvato elevada no es en sí misma la causa única de los síntomas. Es más bien una señal de que algo en el metabolismo energético no está funcionando de forma óptima.
Puede asociarse a menor entrada de piruvato a la mitocondria, menor producción eficiente de ATP, mayor conversión relativa a lactato, sensación de esfuerzo desproporcionado, hipoperfusión, mala extracción de oxígeno, fatiga, mareo, intolerancia ortostática, malestar post-esfuerzo y recuperación lenta.
También puede afectar al funcionamiento cerebral. El cerebro es muy sensible a pequeños cambios de perfusión, glucosa, oxígeno, inflamación y disponibilidad energética. Por eso una alteración metabólica que en sangre parece moderada puede acompañarse de síntomas cognitivos o neurológicos importantes, como niebla mental, sensación de presión craneal, dificultad de concentración o sensación subjetiva de neuroinflamación.
8. Cómo interpretar una relación lactato/piruvato elevada
Una relación lactato/piruvato elevada con lactato normal no indica necesariamente acidosis láctica activa en reposo.
Cuando lactato y piruvato son normales y la relación también es normal, el metabolismo lactato-piruvato parece equilibrado. Cuando el lactato está elevado y la relación lactato/piruvato también está elevada, puede sugerir hipoxia tisular, alteración redox o disfunción de la cadena respiratoria. Cuando el lactato está elevado pero la relación es normal o baja, puede orientar más hacia alteraciones del metabolismo del piruvato. Y cuando el lactato está normal pero el piruvato está bajo-normal y la relación sale alta, puede sugerir una tendencia redox alterada, aunque también puede deberse a un problema preanalítico.
Por eso una relación elevada no debe interpretarse de forma aislada. Es más útil cuando se integra con síntomas, CPET, gasometría, respuesta al esfuerzo, disautonomía, marcadores inflamatorios y evolución clínica.
9. Limitaciones importantes
Hay que ser cuidadosos. La relación lactato/piruvato tiene varias limitaciones.
La primera es que el piruvato es muy inestable. Si la muestra no se procesa de forma estricta, puede salir artificialmente bajo y elevar falsamente la relación.
La segunda es que una sola medición no basta. Es más útil valorar el patrón longitudinal: reposo, post-esfuerzo, malestar post-esfuerzo, ortostatismo, tratamiento, hidratación y evolución clínica.
La tercera es que la relación lactato/piruvato se interpreta mejor cuando el lactato está elevado. Con lactato normal, una ratio alta puede ser una pista, pero no una prueba definitiva.
La cuarta es que no distingue por sí sola la causa. Puede alterarse por hipoxia, inflamación, técnica de muestra, estrés fisiológico o cambios en el metabolismo.
La quinta es que no equivale a daño irreversible. Puede reflejar un patrón funcional o parcialmente reversible, especialmente si se corrigen factores como hipovolemia, inflamación, sueño, nutrición, infecciones activas o sobreesfuerzo.
Por tanto, el resultado debe integrarse dentro de un modelo más amplio y no usarse como diagnóstico único.
10. Qué pruebas podrían complementar este eje
Para interpretar mejor lactato/piruvato en EM/SFC o COVID persistente, lo ideal sería combinarlo con pruebas que midan distintos niveles del sistema energético.
En el área de metabolismo inmediato, pueden ser útiles lactato, piruvato y relación lactato/piruvato en reposo, idealmente repetidos.
Para valorar la respuesta al esfuerzo, pueden ser útiles lactato antes y después de esfuerzo controlado, gasometría, bicarbonato y pH.
En CPET, pueden valorarse VO₂ pico, umbral ventilatorio, pulso de oxígeno, VE/VCO₂ y recuperación.
En CPET invasivo, cuando está disponible, pueden valorarse gasto cardíaco, presiones de llenado y extracción periférica de oxígeno.
En metabolómica, pueden ser útiles acilcarnitinas, aminoácidos, ácidos orgánicos, CoQ10 y carnitina.
En estrés oxidativo, pueden valorarse marcadores como GSH/GSSG, 8-OHdG, MDA o LDL oxidada.
En autonomía y perfusión, pueden ser útiles tilt test, volumen plasmático, osmolaridad, vasopresina o copeptina.
En inflamación e inmunidad, pueden integrarse citoquinas, inmunofenotipo, células NK/CD57 y marcadores virales.
En pacientes con EM/SFC o COVID persistente, el lactato/piruvato debería interpretarse dentro de un modelo más amplio que incluya perfusión, inflamación, función autonómica, metabolismo mitocondrial y respuesta al esfuerzo.
11. Implicaciones terapéuticas generales
La evidencia todavía no permite decir: “si la relación lactato/piruvato está alta, el tratamiento es X”. Pero sí permite pensar en varios ejes razonables.
El primer eje es el pacing estricto, con el objetivo de evitar la entrada repetida en malestar post-esfuerzo.
El segundo eje es mejorar volumen y perfusión, especialmente en personas con disautonomía, hipovolemia o intolerancia ortostática.
El tercer eje es corregir sueño y respiración, porque la recuperación energética depende mucho de la calidad del descanso y de la estabilidad respiratoria nocturna.
El cuarto eje es reducir inflamación excesiva, ya que la activación inmune sostenida puede interferir con la función mitocondrial y el metabolismo energético.
El quinto eje es el apoyo mitocondrial individualizado, siempre evitando sobreestimular o aumentar demasiado la demanda energética.
El sexto eje es corregir déficits nutricionales o funcionales, como B1, B2, B3, magnesio, cobre/zinc, carnitina o CoQ10, según analítica y contexto clínico.
El séptimo eje es tratar desencadenantes o mantenedores, como infecciones reactivadas, MCAS, disautonomía, hipovolemia o inflamación persistente.
En una persona con malestar post-esfuerzo, el punto más importante suele ser no forzar adaptación mediante ejercicio progresivo clásico si hay empeoramiento post-esfuerzo. La evidencia sobre lactato y CPET repetido apoya que, en algunos pacientes, el esfuerzo puede generar una respuesta fisiológica anómala y no simplemente “entrenable”.
12. Conclusión
La relación lactato/piruvato es una ventana al metabolismo energético. En EM/SFC y COVID persistente, la evidencia científica apunta a alteraciones en el uso del piruvato, la función mitocondrial, la acumulación de lactato, la perfusión y la recuperación post-esfuerzo.
Una relación lactato/piruvato elevada con lactato normal no indica necesariamente acidosis láctica en reposo, pero sí puede ser compatible con vulnerabilidad metabólica o redox. Su importancia aumenta si se acompaña de malestar post-esfuerzo, lactato elevado tras ejercicio, disautonomía, hipovolemia, inflamación persistente o síntomas neurológicos.
La interpretación más prudente sería que el metabolismo en reposo puede estar compensado, pero con poca reserva. Cuando aparece esfuerzo, ortostatismo, inflamación o mala perfusión, el sistema podría desplazarse antes hacia vías menos eficientes, favoreciendo malestar post-esfuerzo, debilidad, niebla mental y sensación de neuroinflamación.
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