La alteración respiratoria en Covid Persistente no siempre aparece como una obstrucción clara en la espirometría. Algunas personas presentan disnea, fatiga al hablar, sensación de respiración ineficiente, sueño no reparador o intolerancia al esfuerzo, aunque las pruebas respiratorias básicas sean relativamente normales.
En este contexto, varios estudios han analizado el papel del entrenamiento muscular inspiratorio, una intervención dirigida a mejorar la fuerza y resistencia de los músculos que participan en la inspiración, especialmente el diafragma y la musculatura accesoria. En algunos ensayos en población post-COVID o Long Covid, este tipo de entrenamiento se ha asociado con mejoras en fuerza inspiratoria, disnea, capacidad funcional y calidad de vida.
Sin embargo, en pacientes con Encefalomielitis Miálgica, malestar post-esfuerzo, disautonomía, hipovolemia o gran sensibilidad al esfuerzo, estos protocolos no deberían aplicarse de forma estándar. Respirar contra resistencia también es una forma de ejercicio muscular. Por eso, el enfoque más seguro es diferenciar entre protocolos publicados y una adaptación prudente basada en la tolerancia individual.
1. Qué es el entrenamiento muscular inspiratorio
El entrenamiento muscular inspiratorio, también conocido como IMT por sus siglas en inglés, consiste en respirar a través de un dispositivo que ofrece una resistencia durante la inspiración. El objetivo es que la musculatura inspiratoria trabaje de forma progresiva, igual que se entrenaría otro grupo muscular, pero con una carga específica y medible.
Los dispositivos más utilizados en estudios clínicos son sistemas de resistencia umbral o dispositivos electrónicos tipo POWERbreathe, que permiten ajustar la carga en cmH₂O o como porcentaje de la presión inspiratoria máxima, también llamada PIMax o MIP.
La PIMax mide la fuerza máxima que una persona puede generar al inspirar contra una vía cerrada. Cuando está reducida, puede sugerir debilidad de la musculatura inspiratoria o bajo rendimiento funcional de estos músculos.
2. Variables que conviene medir antes de entrenar
Antes de iniciar un protocolo con carga, lo ideal es valorar el estado basal de la musculatura respiratoria y de la función pulmonar. Esto permite individualizar la intensidad y evitar sobrecargar a pacientes con baja tolerancia fisiológica.
| Prueba | Utilidad |
|---|---|
| PIMax / MIP | Mide la fuerza máxima inspiratoria y permite ajustar la carga del entrenamiento. |
| PEMax / MEP | Mide la fuerza máxima espiratoria y ayuda a valorar musculatura espiratoria y tos eficaz. |
| SNIP | Mide la presión inspiratoria nasal y puede complementar la valoración del diafragma. |
| Ecografía diafragmática | Valora grosor y movilidad del diafragma; ayuda a diferenciar baja excursión, debilidad funcional o atrofia. |
| DLCO / KCO / VA | Evalúa difusión e intercambio alveolo-capilar; útil si hay sospecha de componente vascular-pulmonar. |
| Oximetría nocturna o polisomnografía | Útil si hay sueño no reparador, despertares, apneas o síntomas nocturnos. |
| FIT / TIRE | Valora fatigabilidad o resistencia inspiratoria, no solo fuerza puntual. |
3. Protocolos publicados en Long Covid y post-COVID
Los estudios publicados en Long Covid y post-COVID suelen utilizar protocolos de varias semanas, con entrenamiento domiciliario y cargas ajustadas según la PIMax. Aunque los detalles exactos varían entre estudios, comparten una estructura común: duración de 6 a 12 semanas, uso de un dispositivo inspiratorio, progresión de carga y reevaluación de síntomas y función respiratoria.
3.1. Protocolo tipo McNarry et al.
Uno de los estudios más citados es el ensayo aleatorizado de McNarry y colaboradores, publicado en European Respiratory Journal. Este trabajo evaluó el papel del entrenamiento muscular inspiratorio en adultos con síntomas persistentes tras COVID-19. El estudio mostró mejoras en recuperación post-COVID, disnea y función muscular respiratoria.
| Elemento | Protocolo aproximado |
|---|---|
| Duración | 8 semanas. |
| Tipo de intervención | Entrenamiento muscular inspiratorio domiciliario. |
| Dispositivo | Entrenador inspiratorio tipo POWERbreathe. |
| Intensidad | Carga relativamente alta, ajustada a la capacidad inspiratoria. |
| Objetivos | Mejorar disnea, fuerza inspiratoria, síntomas respiratorios y recuperación funcional. |
Este protocolo es relevante porque demuestra que la musculatura inspiratoria puede ser una diana terapéutica en algunos pacientes con Long Covid. Sin embargo, no debe asumirse que una persona con Encefalomielitis Miálgica o malestar post-esfuerzo pueda tolerar la misma intensidad.
3.2. Protocolo tipo InsCOVID
El ensayo InsCOVID, publicado en BMJ Open Respiratory Research, evaluó un programa domiciliario de entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con Long Covid tras ingreso por neumonía SARS-CoV-2. El objetivo principal fue valorar si el entrenamiento mejoraba la capacidad funcional máxima y la calidad de vida.
| Elemento | Protocolo aproximado |
|---|---|
| Duración | 12 semanas. |
| Tipo de intervención | Entrenamiento muscular inspiratorio domiciliario. |
| Población | Pacientes con Long Covid tras neumonía por SARS-CoV-2. |
| Objetivo | Mejorar capacidad funcional y calidad de vida. |
| Lectura clínica | Puede ser útil en subgrupos post-COVID, especialmente si hay debilidad o baja capacidad funcional. |
Este estudio apoya la utilidad potencial del entrenamiento inspiratorio, pero su población no equivale necesariamente a pacientes con Encefalomielitis Miálgica, disautonomía intensa o PEM marcado.
3.3. Protocolos incluidos en revisiones sistemáticas
Las revisiones sistemáticas sobre entrenamiento muscular respiratorio en post-COVID describen intervenciones heterogéneas, pero en conjunto sugieren mejoras en fuerza inspiratoria o espiratoria, disnea, distancia recorrida en el test de seis minutos y calidad de vida.
| Variable | Tendencia observada |
|---|---|
| PIMax / MIP | Puede aumentar tras entrenamiento respiratorio. |
| PEMax / MEP | Puede mejorar cuando se entrena también musculatura espiratoria. |
| Disnea | Puede reducirse en algunos subgrupos. |
| 6MWT | Puede mejorar la distancia caminada. |
| Calidad de vida | Puede mejorar, aunque los resultados dependen del perfil del paciente. |
La conclusión más prudente es que el entrenamiento respiratorio puede ser útil en pacientes post-COVID seleccionados, pero debe ajustarse a la presencia de malestar post-esfuerzo, disautonomía, hipovolemia, DLCO baja o alteraciones del sueño.
4. Por qué no todos los pacientes deben seguir un protocolo estándar
En una persona sin PEM, un protocolo de entrenamiento inspiratorio puede plantearse de forma parecida a otros programas de rehabilitación: medir PIMax, calcular una carga, entrenar varias semanas y progresar según respuesta.
En cambio, en pacientes con Encefalomielitis Miálgica o Covid Persistente con malestar post-esfuerzo, la lógica debe ser distinta. El objetivo no es forzar una progresión fija, sino encontrar una dosis que mejore la eficiencia respiratoria sin provocar empeoramiento.
En estos casos, una carga aparentemente baja puede actuar como esfuerzo suficiente para desencadenar síntomas al día siguiente. Por eso conviene aplicar tres principios:
- Empezar por debajo del umbral de síntomas.
- No aumentar carga y volumen a la vez.
- Usar el día siguiente como marcador principal de tolerancia.
5. Protocolo prudente para pacientes con PEM, disautonomía o hipovolemia
Este protocolo no sustituye la valoración de un fisioterapeuta respiratorio o neumólogo. Está planteado como una adaptación conservadora para personas con baja tolerancia al esfuerzo, PIMax reducida o sospecha de fatiga respiratoria funcional.
5.1. Fase 0: regulación respiratoria sin carga
Esta fase busca reducir el coste respiratorio antes de entrenar fuerza. Es especialmente útil si hay disautonomía, sensación de respiración alta, mareo, hiperventilación relativa o sueño no reparador.
| Ejercicio | Dosis y objetivo |
|---|---|
| Respiración nasal diafragmática suave | 1-2 minutos, 1 vez al día. Busca bajar el esfuerzo respiratorio y mejorar eficiencia. |
| Espiración ligeramente más larga | Inspirar 2-3 s y espirar 3-5 s durante 1-2 minutos. Busca reducir activación simpática y respiración acelerada. |
| Labios fruncidos | 5 respiraciones si hay disnea. Facilita una espiración más estable. |
| Expansión costal lateral suave | 5 respiraciones. Mejora movilidad torácica sin forzar inspiración profunda. |
La fase 0 puede mantenerse durante 1-2 semanas. Si aparece mareo, taquicardia, opresión, hormigueo, hambre de aire o empeoramiento al día siguiente, la dosis debe reducirse.
5.2. Fase 1: carga mínima con dispositivo
Solo debería iniciarse si la fase 0 se tolera bien y no provoca PEM. La carga debe ser muy inferior a la usada en protocolos estándar.
| Variable | Recomendación prudente |
|---|---|
| Carga | 10-15% de PIMax, o la mínima posible del dispositivo. |
| Respiraciones | 5 respiraciones. |
| Series | 1 serie. |
| Frecuencia | 3 días por semana al inicio. |
| Duración de la fase | 1-2 semanas. |
Ejemplo: si una persona tiene una PIMax de 45 cmH₂O, el 10-15% equivaldría aproximadamente a 4,5-7 cmH₂O. En la práctica, esto puede ser menor que la carga mínima de algunos dispositivos, por lo que habría que usar la carga más baja disponible o continuar más tiempo en fase 0.
5.3. Fase 2: aumento de volumen antes que carga
Si la fase 1 se tolera sin empeoramiento, puede aumentarse primero el número de respiraciones, manteniendo la misma carga.
| Semana | Dosis propuesta |
|---|---|
| Semana 1 | 10-15% PIMax, 5 respiraciones, 3 días/semana. |
| Semana 2 | 10-15% PIMax, 8-10 respiraciones, 3 días/semana. |
| Semana 3 | 10-15% PIMax, 10 respiraciones, 4 días/semana solo si no hay PEM. |
| Semana 4 | 15-20% PIMax, 10 respiraciones, 3-4 días/semana. |
La progresión debe detenerse si hay aumento de fatiga, sueño excesivo, taquicardia, niebla mental, dolor torácico, empeoramiento ortostático o malestar post-esfuerzo en las 12-48 horas posteriores.
5.4. Fase 3: entrenamiento moderado solo si hay buena tolerancia
Una vez demostrada buena tolerancia durante varias semanas, se podría plantear una carga moderada. Esta fase ya se acerca más a un entrenamiento real, aunque sigue siendo conservadora respecto a los ensayos clásicos.
| Variable | Propuesta conservadora |
|---|---|
| Carga | 20-30% de PIMax. |
| Respiraciones | 10-20 respiraciones. |
| Series | 1 serie. |
| Frecuencia | 3-5 días por semana. |
| Reevaluación | Cada 2-4 semanas. |
En pacientes con PEM, no es necesario llegar a cargas altas para que el protocolo sea útil. El objetivo puede ser mejorar la eficiencia respiratoria y reducir disnea, no alcanzar un rendimiento deportivo.
6. Protocolo estándar frente a protocolo adaptado
| Protocolos publicados | Adaptación en PEM/disautonomía |
|---|---|
| Duración habitual de 6-12 semanas. | Duración flexible, con fases de estabilización. |
| Carga inicial frecuentemente moderada-alta. | Carga inicial de 10-15% PIMax o mínima tolerada. |
| Frecuencia diaria o casi diaria. | Frecuencia inicial de 3 días/semana. |
| Progresión programada. | Progresión solo si no hay empeoramiento al día siguiente. |
| Objetivo: mejorar fuerza, disnea y capacidad funcional. | Objetivo: mejorar eficiencia sin desencadenar PEM. |
7. Señales de buena respuesta
Un protocolo respiratorio está siendo bien tolerado si, tras varias semanas, aparece alguna de estas mejoras sin empeoramiento posterior:
- Menor sensación de esfuerzo al respirar.
- Menos disnea al hablar.
- Menos respiración alta con cuello y hombros.
- Mayor tolerancia a estar sentada o de pie.
- Sueño algo más reparador.
- Menos sensación de fatiga respiratoria.
- Mejor PIMax al repetir la medición.
8. Señales de que el protocolo es excesivo
El protocolo debe reducirse o pausarse si aparecen:
- PEM en las 12-48 horas posteriores.
- Más taquicardia.
- Más mareo o intolerancia ortostática.
- Más necesidad de dormir.
- Más niebla mental.
- Opresión torácica.
- Dolor de cabeza.
- Hormigueo en manos, cara o labios.
- Sensación de hambre de aire.
- Empeoramiento claro del sueño.
En estos casos, no conviene “empujar”. La estrategia correcta es volver a la última dosis tolerada o regresar a la fase 0.
9. Ejercicios respiratorios sin carga
Antes de usar dispositivos, muchas personas pueden beneficiarse de ejercicios sin carga. Estos no buscan aumentar fuerza máxima, sino mejorar coordinación, eficiencia y control respiratorio.
9.1. Respiración diafragmática suave
Posición recomendada: tumbada boca arriba, semisentada o de lado. Una mano puede colocarse en el abdomen y otra en el pecho.
- Inspirar por la nariz de forma suave.
- Permitir que se expanda ligeramente la zona baja de las costillas.
- No buscar una inspiración máxima.
- Espirar sin empujar.
- Duración inicial: 1-2 minutos.
9.2. Espiración prolongada suave
Este ejercicio puede ser útil si hay activación simpática, respiración acelerada o sensación de falta de calma respiratoria.
- Inspirar 2-3 segundos.
- Espirar 3-5 segundos.
- No hacer apneas largas.
- Duración inicial: 1-3 minutos.
9.3. Labios fruncidos
Puede ayudar cuando hay disnea o sensación de espiración ineficiente.
- Inspirar por la nariz.
- Espirar por la boca con los labios suavemente entrecerrados.
- No soplar fuerte.
- Realizar 5-10 respiraciones.
9.4. Expansión costal lateral
Puede ser útil si la respiración se concentra demasiado en la parte alta del tórax.
- Colocar las manos en las costillas bajas laterales.
- Inspirar intentando notar una expansión lateral suave.
- Espirar relajando.
- Realizar 5 respiraciones.
10. Qué técnicas conviene evitar en PEM o disautonomía
Algunas técnicas respiratorias populares pueden ser excesivas para personas con Covid Persistente, Encefalomielitis Miálgica, hipovolemia o disautonomía.
- Hiperventilación voluntaria.
- Respiración tipo Wim Hof.
- Respiración holotrópica.
- Apneas largas.
- Respiraciones profundas repetidas durante muchos minutos.
- Entrenamiento inspiratorio a cargas altas sin medición de PIMax.
- Protocolos fijos que aumentan cada semana aunque haya síntomas.
Estas técnicas pueden reducir demasiado el CO₂, aumentar mareo, provocar hormigueos, activar el sistema simpático o desencadenar malestar post-esfuerzo.
11. Cómo monitorizar la respuesta
La monitorización es especialmente importante cuando existe PEM. No basta con valorar cómo se siente la persona durante el ejercicio; es fundamental observar la respuesta durante las 24-48 horas siguientes.
| Variable | Qué registrar |
|---|---|
| Síntomas respiratorios | Disnea, opresión, fatiga al hablar, hambre de aire. |
| Síntomas autonómicos | Frecuencia cardiaca, mareo, intolerancia ortostática. |
| Sueño | Calidad del sueño, despertares, sueño no reparador. |
| PEM | Empeoramiento entre 12 y 48 horas después. |
| Dosis | Carga, respiraciones, series y frecuencia semanal. |
| Función objetiva | PIMax, PEMax, SNIP o test de fatiga si se repiten. |
12. Ejemplo de progresión conservadora de 6 semanas
| Semana | Intervención y criterio para avanzar |
|---|---|
| 1 | Respiración diafragmática suave, 1-2 min/día. Avanzar solo si no hay mareo ni PEM. |
| 2 | Diafragmática + espiración prolongada, 2-3 min/día. Avanzar si sueño y fatiga siguen estables. |
| 3 | Dispositivo con carga mínima, 5 respiraciones, 3 días/semana. Avanzar si no hay empeoramiento 24-48 h. |
| 4 | Misma carga, 8-10 respiraciones, 3 días/semana. Avanzar solo si no hay PEM. |
| 5 | Misma carga o ligera subida, 10 respiraciones, 3-4 días/semana. Avanzar si hay mejoría o estabilidad clara. |
| 6 | 20% PIMax si se tolera, 10-15 respiraciones, 3-4 días/semana. Mantener o reducir si hay síntomas de sobrecarga. |
13. Conclusión
Existen protocolos publicados de entrenamiento muscular inspiratorio en Long Covid y post-COVID, generalmente de 8 a 12 semanas, con dispositivos de resistencia inspiratoria y cargas ajustadas a la PIMax. Estos estudios sugieren que el entrenamiento puede mejorar fuerza inspiratoria, disnea, capacidad funcional y calidad de vida en algunos pacientes.
Sin embargo, en personas con Encefalomielitis Miálgica, malestar post-esfuerzo, disautonomía o hipovolemia, el protocolo debe ser mucho más prudente. La clave no es seguir una progresión fija, sino encontrar una dosis que mejore la respiración sin desencadenar PEM.
La estrategia más segura es empezar con reeducación respiratoria sin carga, pasar después a cargas mínimas si se tolera, monitorizar la respuesta al día siguiente y progresar solo si no hay empeoramiento. En estos perfiles, mejorar la respiración no significa forzar más, sino respirar con menor coste fisiológico.
14. Bibliografía
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