Un nuevo estudio publicado en Endocrine Practice aporta una pieza importante al rompecabezas fisiológico de la Encefalomielitis Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC): muchos pacientes podrían presentar una respuesta insuficiente de vasopresina, también conocida como hormona antidiurética o ADH.
La vasopresina es una hormona clave para conservar agua, concentrar la orina y mantener el volumen circulante. Cuando el organismo detecta que la sangre está demasiado concentrada, debería aumentar la liberación de vasopresina para que los riñones retengan agua. Sin embargo, el estudio sugiere que en una parte importante de los pacientes con EM/SFC esta respuesta podría estar reducida o descoordinada.
Este hallazgo es especialmente relevante porque muchos pacientes con EM/SFC y Covid Persistente refieren síntomas compatibles con alteraciones del volumen circulante: sed intensa, orina muy clara o abundante, intolerancia al estar de pie, taquicardia, debilidad, mareo, empeoramiento con el calor o necesidad de aumentar la ingesta de sal y líquidos.
1. ¿Qué es la vasopresina y por qué puede ser importante en EM/SFC?
La vasopresina se produce en el hipotálamo y se libera desde la hipófisis posterior. Su función principal es ayudar al organismo a conservar agua. Para ello actúa sobre el riñón, aumentando la reabsorción de agua y permitiendo que la orina se concentre.
En condiciones normales, cuando la osmolalidad plasmática aumenta —es decir, cuando la sangre se vuelve más concentrada— el cuerpo debería responder aumentando la secreción de vasopresina. Esto reduce la pérdida de agua por la orina y ayuda a mantener el volumen sanguíneo.
Si la vasopresina es insuficiente, el riñón puede eliminar demasiada agua. Esto puede traducirse en orina abundante o excesivamente clara, dificultad para concentrar la orina, sed persistente, reducción del volumen plasmático, empeoramiento de la tolerancia ortostática, mayor taquicardia compensatoria al ponerse de pie y menor retorno venoso al corazón.
Por eso, una alteración de la vasopresina podría conectar varios fenómenos descritos en EM/SFC: hipovolemia, disautonomía, intolerancia ortostática, baja precarga cardíaca y empeoramiento con el esfuerzo.
2. El nuevo estudio: vasopresina baja en pacientes con EM/SFC
El estudio de Huhmar y colaboradores, titulado Low Vasopressin in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome, analizó la regulación de la vasopresina en pacientes con EM/SFC.
Los investigadores estudiaron a 124 pacientes diagnosticados con EM/SFC según los Criterios de Consenso Internacionales. En 111 pacientes midieron vasopresina plasmática junto con osmolalidad plasmática y urinaria tras 10 horas de ayuno y restricción hídrica nocturna. En otros 13 pacientes midieron copeptina, un marcador más estable relacionado con la secreción de vasopresina.
Este diseño es importante porque, tras varias horas sin beber, el organismo debería tender a conservar agua y concentrar la orina. Si la sangre está más concentrada, la vasopresina debería aumentar.
Sin embargo, los resultados mostraron un patrón llamativo: muchos pacientes tenían una osmolalidad plasmática elevada o relativamente alta, pero no una respuesta adecuada de vasopresina ni una concentración urinaria suficientemente alta.
3. Resultados principales del estudio
Los autores encontraron varios datos relevantes:
| Parámetro evaluado | Resultado e interpretación |
|---|---|
| Osmolalidad plasmática alta | Se observó en 71 de 124 pacientes, es decir, en el 57,3% de la muestra. Esto indica que la sangre estaba relativamente concentrada en una parte importante de los pacientes. |
| Osmolalidad urinaria baja o insuficiente | Se observó en 82 de 124 pacientes, es decir, en el 66,1% de la muestra. Esto sugiere que la orina no se concentraba como cabría esperar en un contexto de restricción hídrica nocturna. |
| Vasopresina baja o indetectable | Se encontró en 91 de 111 pacientes, es decir, en el 82,0% de los pacientes evaluados con vasopresina plasmática. Esto apunta a una respuesta hormonal insuficiente ante una situación que debería estimular la conservación de agua. |
| Respuesta de vasopresina adecuada | Solo apareció en 11 de 111 pacientes, es decir, en el 9,9% de los casos. Esto sugiere que la regulación normal de la vasopresina parecía conservada solo en una minoría. |
| Copeptina | Los niveles de copeptina estuvieron dentro del rango de referencia en los 13 pacientes evaluados, aunque en la mayoría se situaban en la parte baja del rango. Este dato introduce un matiz importante, porque la copeptina suele considerarse un marcador más estable que la vasopresina. |
| Resonancia cerebral | No se observaron datos relevantes de patología en hipotálamo o hipófisis. Esto sugiere que el problema, si se confirma, podría ser más funcional que estructural. |
Este patrón es importante porque sugiere una posible disociación entre la señal osmótica y la respuesta hormonal. Dicho de forma sencilla: el cuerpo parece detectar una situación en la que debería conservar agua, pero la respuesta de vasopresina no sería suficiente.
4. Una situación parecida a una diabetes insípida parcial, pero sin lesión estructural visible
Los autores plantean que este patrón puede recordar parcialmente a una diabetes insípida central, en la que existe una producción o liberación insuficiente de vasopresina. Sin embargo, no se trataría necesariamente de una diabetes insípida clásica, ni se identificaron lesiones estructurales evidentes en hipotálamo o hipófisis que explicaran el hallazgo.
Esto abre una posibilidad interesante: en EM/SFC podría existir una alteración funcional de la regulación neuroendocrina del agua, más que una lesión anatómica visible.
La diferencia es importante. Una lesión estructural puede detectarse en pruebas de imagen, pero una disfunción funcional del eje hipotálamo-hipófisis-riñón puede no dejar una marca visible en resonancia. Aun así, podría tener consecuencias fisiológicas importantes.
5. Relación con la hipovolemia y la intolerancia ortostática
La EM/SFC se asocia con frecuencia a intolerancia ortostática. Esto significa que los síntomas empeoran al estar de pie o sentado en posición erguida y mejoran al tumbarse. Algunos pacientes cumplen criterios de POTS, otros presentan hipotensión ortostática, y otros tienen síntomas claros de intolerancia ortostática aunque las pruebas convencionales no siempre sean concluyentes.
Una posible explicación es la reducción del volumen circulante efectivo. Si hay menos volumen plasmático, el retorno venoso al corazón puede disminuir. Esto reduce la precarga cardíaca, es decir, la cantidad de sangre que llega al corazón antes de cada contracción. Como compensación, el sistema nervioso simpático puede aumentar la frecuencia cardíaca para mantener el flujo sanguíneo.
En este contexto, una vasopresina baja podría contribuir a un círculo vicioso:
- Menor retención de agua.
- Mayor eliminación de agua por la orina.
- Reducción del volumen plasmático.
- Menor retorno venoso.
- Menor precarga cardíaca.
- Mayor activación simpática compensatoria.
- Empeoramiento de la intolerancia ortostática y del esfuerzo.
Esto podría explicar por qué algunos pacientes necesitan grandes cantidades de líquidos y electrolitos, pero aun así siguen teniendo orina muy diluida o síntomas de bajo volumen efectivo.
6. Otros estudios que apuntan al mismo eje
El estudio de Huhmar et al. no aparece aislado. Existen trabajos previos que, desde ángulos distintos, apuntan hacia una alteración del volumen circulante, la regulación neuroendocrina y la precarga cardíaca en EM/SFC.
6.1. Miwa 2017: renina, aldosterona y ADH inapropiadamente bajas
Uno de los estudios más relevantes es el de Kunihisa Miwa, publicado en 2017 en Journal of Cardiology. Este trabajo encontró una regulación baja de los sistemas renina-aldosterona y ADH en pacientes con EM/SFC, a pesar de que existía reducción de la precarga cardíaca y del gasto cardíaco.
Esto es fisiológicamente llamativo. Cuando el volumen efectivo o la precarga disminuyen, el organismo debería activar mecanismos compensatorios para conservar sodio y agua. Entre ellos están el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la secreción de ADH/vasopresina.
Sin embargo, Miwa observó lo contrario: estos sistemas parecían estar infraactivados. Además, el estudio informó de que la desmopresina, un análogo de la vasopresina, mejoró los síntomas en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados.
Este hallazgo encaja muy bien con el estudio de Huhmar: ambos sugieren que en un subgrupo de pacientes con EM/SFC puede haber una respuesta hormonal insuficiente para conservar volumen.
6.2. Van Campen, Rowe y Visser: bajo volumen sanguíneo e intolerancia ortostática
Otra línea importante es la de van Campen, Rowe y Visser. En un estudio de 2018, estos autores analizaron el volumen sanguíneo en pacientes con EM/SFC y encontraron que las alteraciones del volumen se relacionaban con la presencia de síntomas de intolerancia ortostática.
En este trabajo, los pacientes con sospecha clínica de intolerancia ortostática presentaban un volumen sanguíneo significativamente menor que los pacientes sin síntomas ortostáticos. Aunque el estudio era pequeño y preliminar, resulta relevante porque no se limita a síntomas subjetivos: evalúa directamente el volumen sanguíneo y lo relaciona con un fenotipo clínico concreto.
La conexión con la vasopresina es lógica: si el organismo no conserva adecuadamente agua, el volumen plasmático puede reducirse. A su vez, un bajo volumen plasmático puede favorecer la intolerancia ortostática, la taquicardia compensatoria y la fatiga al permanecer de pie.
6.3. Systrom y Joseph: fallo de precarga en EM/SFC y Covid Persistente
La línea de investigación de David Systrom, Peter Joseph y colaboradores ha aportado otra pieza clave: el llamado preload failure o fallo de precarga.
Mediante pruebas de ejercicio cardiopulmonar invasivas, estos estudios han observado que algunos pacientes con EM/SFC o síntomas persistentes tras infecciones presentan una incapacidad para aumentar adecuadamente el retorno venoso y la precarga durante el ejercicio.
Esto significa que el corazón puede no recibir suficiente sangre durante el esfuerzo, no necesariamente porque el corazón esté dañado, sino porque el sistema vascular, autonómico o de retorno venoso no entrega suficiente volumen al corazón.
La vasopresina baja no sería la única explicación posible del fallo de precarga. También podrían intervenir la neuropatía de fibras pequeñas, la vasodilatación inapropiada, la excesiva capacitancia venosa, la disfunción endotelial o alteraciones microvasculares. Pero una mala conservación de agua y volumen podría ser una vía adicional que contribuya al mismo resultado final.
6.4. Flujo cerebral reducido durante ortostatismo
El grupo de van Campen, Rowe y Visser también ha mostrado en otros trabajos que muchos pacientes con EM/SFC presentan reducción del flujo sanguíneo cerebral durante pruebas de ortostatismo, incluso cuando no cumplen criterios clásicos de POTS o hipotensión ortostática.
Esto es importante porque demuestra que la intolerancia ortostática no siempre se detecta mirando solo la presión arterial o la frecuencia cardíaca. Puede existir una reducción significativa del flujo cerebral aunque las variables convencionales parezcan relativamente normales.
Si existe bajo volumen circulante, mala retención de agua o baja precarga, el flujo cerebral puede verse comprometido al estar de pie. Esto podría contribuir a síntomas como niebla mental, debilidad, visión borrosa, sensación de desmayo, intolerancia al esfuerzo y necesidad de tumbarse.
7. Una hipótesis integradora: eje vasopresina-volumen-precarga-perfusión
Uniendo estos estudios, puede plantearse una hipótesis fisiopatológica integrada:
En un subgrupo de pacientes con EM/SFC, podría existir una alteración neuroendocrina-autonómica de la conservación de volumen. Esta alteración implicaría una respuesta insuficiente de vasopresina y, en algunos casos, una activación inadecuada del sistema renina-aldosterona. Como consecuencia, el paciente tendría dificultad para retener agua y mantener un volumen plasmático suficiente, favoreciendo hipovolemia, baja precarga cardíaca, intolerancia ortostática y reducción de la perfusión cerebral o periférica.
Este modelo no excluye otros mecanismos descritos en EM/SFC. Al contrario, podría interactuar con ellos:
- Disautonomía: una regulación autonómica alterada puede afectar al tono vascular, al retorno venoso y a la liberación hormonal.
- Neuropatía de fibras pequeñas: puede alterar la vasoconstricción periférica y favorecer el acúmulo de sangre en las extremidades.
- Disfunción endotelial: puede modificar la respuesta vascular y la distribución del flujo sanguíneo.
- Microcirculación alterada: aunque haya oxígeno en sangre, puede no distribuirse correctamente a los tejidos.
- Inflamación persistente: las citoquinas pueden afectar al sistema nervioso autónomo, al eje hipotálamo-hipófisis y a la función vascular.
Por tanto, la vasopresina baja podría ser una pieza más dentro de un síndrome inmunovascular y neuroendocrino más amplio.
8. ¿Podría explicar la orina muy clara en algunos pacientes?
Una de las implicaciones más prácticas del estudio es su relación con la orina diluida. Muchos pacientes con EM/SFC o Covid Persistente refieren que, pese a tomar agua, sal o electrolitos, siguen orinando con frecuencia y con una orina muy clara.
Si la vasopresina no aumenta adecuadamente, el riñón puede tener dificultades para reabsorber agua. En ese caso, el paciente puede perder agua libre por la orina, incluso cuando el organismo necesitaría conservarla.
Esto podría generar una situación paradójica: el paciente bebe más porque tiene sed o se siente hipovolémico, pero al mismo tiempo elimina gran parte de esa agua porque no consigue concentrar bien la orina.
En este contexto, no basta con mirar solo el sodio sérico. Un paciente puede tener sodio normal y aun así presentar una regulación anómala del agua, especialmente si compensa bebiendo más o aumentando la ingesta de sal.
9. Qué pruebas podrían ayudar a estudiar este eje
Este tipo de alteración debería evaluarse siempre bajo supervisión médica, especialmente porque manipular agua, sal o fármacos antidiuréticos puede tener riesgos. Aun así, desde un punto de vista clínico, algunas pruebas pueden ayudar a caracterizar mejor el eje vasopresina-volumen:
- Sodio, potasio y cloro en sangre.
- Sodio, potasio y cloro en orina.
- Osmolalidad plasmática medida.
- Osmolalidad urinaria medida.
- Densidad urinaria en sistemático de orina.
- Volumen de orina de 24 horas.
- Copeptina, como marcador indirecto más estable de vasopresina.
- Vasopresina/ADH, si el laboratorio la procesa adecuadamente.
- Renina y aldosterona en condiciones estandarizadas.
- Pruebas de ortostatismo o mesa basculante.
- Evaluación de volumen plasmático o sanguíneo, cuando esté disponible.
En algunos casos, también puede ser útil valorar la respuesta a estrategias de expansión de volumen, pero siempre de forma individualizada y médica.
10. Implicaciones terapéuticas: prudencia, pero una vía que merece estudiarse
El estudio no demuestra que todos los pacientes con EM/SFC deban recibir tratamiento con desmopresina o vasopresina. Tampoco prueba que la baja vasopresina sea la causa primaria de la enfermedad.
Sin embargo, sí refuerza la necesidad de estudiar mejor esta vía. Si un subgrupo de pacientes presenta una respuesta insuficiente de vasopresina, podrían explorarse estrategias dirigidas a mejorar la conservación de volumen o reducir la pérdida excesiva de agua.
Entre las estrategias que suelen considerarse en intolerancia ortostática e hipovolemia están el aumento controlado de líquidos y sal, los sueros de rehidratación oral con proporción adecuada de sodio y glucosa, las medias o prendas de compresión abdominal, y tratamientos dirigidos a mejorar el volumen plasmático o el tono vascular, como fludrocortisona o midodrina en determinados fenotipos.
La desmopresina merece una mención especial. Aunque Miwa observó mejoría sintomática en parte de los pacientes, este fármaco puede causar retención excesiva de agua e hiponatremia, una complicación potencialmente grave. Por eso no debería usarse sin supervisión médica y sin controles analíticos adecuados.
11. Limitaciones del estudio
Aunque el estudio es importante, conviene interpretarlo con prudencia.
Es un estudio observacional, por lo que no demuestra causalidad. Además, la vasopresina es una hormona difícil de medir porque es inestable y requiere condiciones preanalíticas estrictas. La copeptina, que suele ser más estable, se midió solo en un subgrupo reducido.
También faltan estudios con controles sanos bien emparejados y protocolos dinámicos estandarizados. No todos los pacientes con EM/SFC tienen por qué presentar este mecanismo.
Aun así, el hallazgo es suficientemente coherente con estudios previos como para considerarlo una línea de investigación importante.
12. Conclusión
El estudio de Huhmar y colaboradores aporta una nueva evidencia de que la homeostasis del agua puede estar alterada en la EM/SFC. La combinación de osmolalidad plasmática elevada, orina insuficientemente concentrada y vasopresina baja sugiere que algunos pacientes podrían tener una respuesta antidiurética inadecuada.
Este hallazgo encaja con estudios previos que describen baja activación de ADH y del sistema renina-aldosterona, bajo volumen sanguíneo, intolerancia ortostática, reducción del flujo cerebral y fallo de precarga durante el ejercicio.
La hipótesis resultante es clara: en un subgrupo de pacientes con EM/SFC, la enfermedad podría incluir una alteración neuroendocrina-autonómica que dificulta conservar agua y mantener un volumen circulante adecuado. Esto podría contribuir a la hipovolemia, la taquicardia ortostática, la baja precarga cardíaca, la intolerancia al esfuerzo y la necesidad constante de tumbarse.
No se trata de una explicación única para toda la EM/SFC, pero sí de una vía fisiológica medible, coherente y clínicamente relevante. Por eso, el eje vasopresina-volumen-precarga-perfusión merece ser investigado con más profundidad, especialmente en pacientes con sed intensa, poliuria, orina diluida, intolerancia ortostática o sospecha de bajo volumen circulante.
Bibliografía
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